Šta je leukoplakija (leukoplakia)?
Leukoplakija po definiciji predstavlja postojanje beličastih promena (plakova, ploča), na sluznicama i/ili, pak na prelazu kože u sluznice, a njen tačan uzrok nastanka i dalje ostaje nedovoljno poznat tj nerazjašnjen.
Smatra se da, leukoplakija češće nastaje kod osoba koje su pušači, kod stanja koja dovode do hronične iritacije (kakve su na primer neodgovarajuće zubne proteze u usnoj duplji), kod stanja hroničnih infekcija (kakav je dugotrajan i nelečen zubni karijes) i kod stanja imunodeficijencije (pre svega kod infekcije virusom HIV-a).
Za leukoplakiju je sigurno da:
– predstavlja leukokeratozu – što u prevodu znači, da je u pitanju vrlo kompaktno i veoma adherentno zadebljanje rožastog sloja kože, koje se ne može mehanički odvojiti od podloge, jer je jako sraslo;
– i da leukoplakija u „bukvalnom“ prevodu ima značenje – beličasta ploča tj plak, na sluznicama, koji se ne može obrisati niti skinuti
Navedene činjenice o leukoplakiji, biće od značaja kasnije, a u njenom razlikovanju od oralne kandidijaze, koja klinički veoma liči na pomenuto oboljenje, ali kod koje postoje i veoma važne diferencijalno dijagnostičke odlike.
Klinička simptomi i znaci leukoplakije
Leukoplakija se može ispoljiti:
– na donjoj usni – leukoplakija se najčešće nalazi, na prelazu kože donje usne u njenu sluznicu, i po pravilu se manifestuje kao beličasta i jasno ograničena ovalna pločasta struktura, koja se nalazi na spoljnoj trećini donje usne;
– u usnoj duplji – leukoplakija se može naći na bukalnoj sluzokoži tj sluzokoži obraza, obično u formi beličaste mrežaste i/ili pločaste ravne tvorevine;
– na jeziku – leukoplakija se u usnoj duplji, najčešće viđa na jeziku, i to ili u predelu njegove poleđine (dorzuma) ili na njegovim bočnim stranama.
Na poleđini jezika, leukoplakija se ispoljava u formi jasno ograničenih beličastih ploča, a koje su veoma čvrsto srasle za podlogu (adherentne), pa se pri pokušaju mehaničkog skidanja špatulom, javlja krvarenje.
Ukoliko se pak, leukoplakija jevi na bočnim stranama jezika, u pitanju su beličaste promene koje podsećaju na strije, i koje se nazivaju vlasasta ili „hairy“ leukoplakija, i koje su karakteristične za stanja oslebljenog imunog sistema organizma;
– na vulvi, vagini i/ili na grliću materice – leukoplakija, u formi izdignutih, pločastih zadebljanja sluznice i/ili tanke kože beličaste boje, može se javiti kao jedno od čestih i veoma bitnih prekanceroznih stanja, a smatra se da je njen glavni uzročni faktor humani papiloma virus, koji je i dokazano i jedan od glavni faktora za nastanak karcinoma reproduktivnih organa (u prvom redu, karcinoma grlića materice) .
Savremena ginekologija, sve veći značaj pridaje upravo ovakvim stanjima, jer se smatra da leukoplakija, eritroplakija i druga slična stanja (prekanceroze), mogu da pređu u takozvane – VIN (vulvarna i vaginalna intraepitelna neoplazija) i CIN – cervikalna intraepitelna neoplazija, koje su oblici takozvanog carcinoma in situ, i koji kao i sama prekanserozna lezija, otkriveni na vreme predstavljaju izlečivu bolest koja može da prođe bez većih posledica.
Leukoplakija vlasastih ćelija – „hairy leukoplakia“
Ovaj tip leukoplakije, biće opisan kao poseban entitet, a upravo zbog svog značaja i patognomoničnosti za imunodeficijentno stanje kod pacijenata koji su oboleli od SIDE.
Dakle, kako je već u prethodnom tekstu više puta i navedeno, postoji i takozvana – „hairy leukoplakia“ ili leukoplakija vlasastih ćelija, a koja se javlja pre svega na jeziku (dakle, u ustima), a u obliku je tanjih/debljih linija beličaste boje, koje su najizraženije na bočnim stranama jezika (takozvani „dlakavi jezik“).
Ovakav tip leukoplakije, povezuje se sa stanjima imunodeficijencije, i smatra se patognomoničnim tj specifičnim kliničkim znakom, za osobe obolele od AIDS-a (odnosno SIDE).
Pretpostavlja se da leukoplakija vlasastih ćelija, nastaje zbog udružene sekundarne infekcije (a kod imunokompromitovanih HIV-inficiranih pacijenata), tj sadejstvom Epstein-Barr i humanog papiloma virusa (EBV i HPV virusi).
Kod pacijenata koji imaju HIV infekciju, pored opisanih promena u usnoj duplji i na ždrelu, a koje se manifestuju leukoplakijom vlasastih ćelija, veoma česta promena je i pojava oralne kandidijaze.
Oralna kandidijaza („soor“), kao i gljivična infekcija ždrela, nastaju kao sekundarna tj superinfekcija gljivicama iz roda Candida, a upravo kao posledica pada odbrambenih sposobnosti organizma kod obolelih od AIDSA. Kandidijaza u usnoj duplji i ždrelu, ispoljava se postojanjem beličastih naslaga na sluznicama ovih organa.
Neophodno je napomenuti, da se leukoplakija i oralna kandidijaza javljaju obično udruženo, kod osoba koje imaju oslabljen imuni sistem.
Osnovne razlike između „oral hairy leukoplakie“ i oralne kandidijaze su:
– uzročni faktori – jer je prva promena izazvana sadejstvom EBV i HPV virusnih infekcija, a druga infekcijom gljivicom Candida albicans;
– promene kod oralne kandidijaze, nisu čvrsto srasle za podlogu, već su površne i lako se mogu ukloniti špatulom, dok su promene kod leukoplakije visoko adherentne (srasle) i prilikom pokušaja njihovog mehaničkog odlubljivanja, dolazi do pojave krvarenja, kako je prethodno već i napomenuto. Ova karakteristika, predstavlja osnovu diferencijalne dijagnoze pomenutih promena u usnoj duplji
Leukoplakija na grliću materice
Kako je već napred pomenuto, ukoliko se prilikom kolposkopije na površini grlića materice, „nađu“ beličaste, jasno ograničene i pločaste naslage, najverovatnije je da se radi o leukoplakiji, a koja može da „vodi“ u nastanak pomenute cervikalne intraepitelne neoplazije (CIN).
CIN je takođe premaligna promena, koja je kao i leukoplakija obično bez ikakvih simptoma, i zato je veoma važno raditi redovne ginekološke preglede i kontrole.
Naime, obe pomenute promene mogu prouzrokovati nastanak ćelijske atipije i abnormalnog umnožavanja skvamoznih epitelnih ćelija sluznice grlića materice, i posledično dovesti do nastanka invazivnog karcinoma različitog gradusa tj stepena (zato je veoma bitno da se promena otkrije na vreme).
Najvažniji izazivač kako premalignih, tako i malignih promena na grliću materice, su određeni tipovi humanog papiloma virusa, a ovaj maligni tumor tj karcinom grlića materice, spada u najčešće malignitete kod žena u reproduktivnom dobu (od 30.-50. godine života), a koji se pravovremenom dijagnostikom mogu u potpunosti sprečiti.
Kod premalignih promena – leukoplakije i CIN-a, najčešći uzročnici promena na sluznici grlića su HPV tipovi 31 i 33; sa druge strane, kod invazivnog karcinoma, među najvažnije virusne uzročnike ubrajaju se HPV tip 16 i 18.
Karcinom grlića materice je češći kod osoba ženskog pola koje imaju:
– prethodno postojeću, asimptomatsku prekanceroznu leziju (ukoliko žene, imaju leukoplakiju ili CIN, postoji rizik da se u roku od 10 godina, razvije kod oko 10-15% žena preinvazivni ili rani karcinom grlića materice);
– prethodno veliki broj porođaja i/ili pobačaja (namernih/spontanih);
– hronične iritativne procese na vagini ili grliću materice;
– veliki broj seksualnih partnera i lošu polnu higijenu;
– hronične zapaljenske procese vagine i/ili grlića materice
Karcinom grlića materice može da bude preinvazivni, kada nema nikakvih simptoma i kada promena nije probila bazalnu membranu – takav karcinom se naziva karcinom in situ, i ima veoma dobru prognozu, ukoliko se u ovom stadijumu promena tj oboljenje i otkrije.
Sa druge strane, ukoliko bolest napreduje, a što se i najčešće dešava jer kliničkih simptoma obično nema, nastaje invazivna forma karcinoma, kada je bazalna membrana probijena, a promena postaje makroskopski uočljiva i daje metastaze.
Prema makroskopskom izgledu promena, karcinom grlića materice može da bude – vegetativni (oblika karfiolastog izraštaja, najčešća forma), infiltrativni (koji zahvata zid grlića, i dalje se širi na vaginu i okolne strukture) i ulcerozni oblik karcinoma (karakteriše se postojanjem ulceracija na sluznici grlića materice, a koje na dodir i/ili prilikom pregleda mogu obilno da krvare).
Karcinom grlića materice se može širiti limfogeno, hematogeno ili pak, direktno (per continuitatem), a ima četiri osnovna stadijuma, koji mu određuju prognozu i stepen petogodišnjeg preživljavanja.
Najlošiju prognozu, čak i u uslovima savremene terapije, ima IV stadijum karcinoma, kada već postoje udaljene metastaze „rasute“ u organima izvan područja male karlice.
Najvažnija mera je rana dijagnostika karcinoma, tj otkrivanje asimptomatskih prekanceroznih lezija (pomenute leukoplakije i CIN-a), a što se veoma lako može postići redovnim i rutinskim specijalističkim ginekološkim pregledima i dopunskim radiološkim i laboratorijskim pretragama.
Zašto je leukoplakia bitna kao promena?
Poznavanje pomenutih promena kod leukoplakije, važno je jer se ovo stanje smatra prekanceroznom lezijom – odnosno to je stanje od koga može da nastane invazivni karcinom, najčešće planocelularnog tipa.
Pretpostavlja se, da je već u vreme postavljanja dijagnoze leukoplakije, već više od 10% ovih promena maligno izmenjeno.
Inače, ukoliko se na vreme ne otkrije i ne leči, od leukoplakije će se u oko 3% slučajeva razviti planocelularni karcinom u vremenskom periodu od 10 godina, odnosno kod oko 4% osoba posle vremenskog perioda od 20 godina,a koje proteknu od pojave i dijagnoze prvih leukoplastičnih promena.
Leukoplakija koja je odmah sumnjiva na malignitet, predstavlja beličastu ploču na kojoj u trenutku postavljanja dijagnoze postoje – infiltracija, vegetativna promena i/ili pojava ulceracije, i tada je uvek obavezno uzeti materijal (isečak) sa pomenute promene, a kako bi se obavila adekvatna patohistološka analiza, i time se sa sigurnošću isključilo, ili pak potvrdilo postojanje malignoma.
Kako se leukoplakija leči?
Pre početka bilo kakvog terapijskog pristupa, veoma je važno uklanjanje potencijalnih faktora rizika, odnosno onih činilaca koji predisponiraju nastanak leukoplakije – pušenje, karijes, hronična iritacija.
U terapiji leukoplakije se primenjuju:
1) krioterapija – terapija smrzavanjem ćelija kože (ili tečnim azotom ili ugljenom kiselinom);
2) laserska terapija – obično laserima na bazi ugljen-dioksida;
3) elektrodesikacija – tehnika se u dermatologiji obično koristi za površinske promene, a podrazumeva korišćenje aparata sa elektrodom, koja u kontaktu sa tkivom stvara varnicu i tako dovodi do destrukcije tkiva;
4) tretman 0,1% retinoičnom kiselinom (0,1% tretinoin) – problem može da predstavlja iritacija sluznica nakon primene ovog terapijskog sredstva;
5) terapija 5-fluoro-uracilom – za promene koje su lokalizovane na donjoj usni (vermilion usne i/ili prelaz vermiliona i sluznice);
6) hirurška ekscizija promene – totalna ekscizija hirurškim putem, indikovana je ukoliko postoji sumnja na malignu alteraciju leukoplakije i/ili se patohistološki dokaže da je promena od početka malignog karaktera
Razlikovanje leukoplakije od drugih promena – diferencijalna dijagnoza
Pored pomenute oralne kandidijaze, leukoplakija je stanje koje se teško može, a samo na osnovu kliničke slike razlikovati i od:
– promena kod sekundarnog sifilisa (plaque muqueuse/mucouse patch) – u ovom slučaju, kliničke promene nastaju akutno, a VDRL test na sifilis je pozitivan;
– lichen planus mucosae oris – mrežasta leukokeratotična promena, koja se lokalizuje na zadnjoj polovini sluznice obraza i/ili na bočnim stranama jezika