Blog

Kardiomiopatija – simptomi, uzrok i lečenje

Definicija kardiomiopatije

Prema stručnoj definiciji, kardiomiopatija ili miokardiopatija predstavlja oboljenje srčanog mišića (miokarda), koje ima hronični karakter i koje dovodi do degeneracije vlakana miokarda kao i do posledičnog popuštanja srca kao pumpe.

Patološki procesi zbog kojih dolazi do pomenute degeneracije vlakana srčanog mišića, u prvom redu podrazumevaju delovanje veoma različitih uzročnih faktora (od kojih su neki, uprkos savremenim dijagnostičkim metodama, i dalje nerazjašnjeni), a koji na kraju dovode do istog efekta – do razvoja procesa fibroze (bujanja vezivnog tkiva) i procesa skleroze, tako da se gubi osnovna uloga miokardnih vlakana – njihova elastičnost i posledična kontraktilnost.

Uzroci nastanka kardiomiopatije – etiološki faktori 

Kako je već pomenuto, faktori koji uzrokuju nastanak ovog teškog i hroničnog srčanog poremećaja, mogu da budu poznati ili nepoznati (kada se govori o takozvanoj idiopatskoj kardiomiopatiji).

Od poznatih uzročnika kardiomiopatije, a prema svojoj učestalosti, najčešći su:

– aterosklerotične promene na krvnim sudovima (a posebno na koronarnim arterijama koje ishranjuju miokardna vlakna); aneurizma aorte; koarktacija aorte;

– arterijska hipertenzija – gde je naročito značajna velika razlika između gornjeg (sistolnog) i donjeg (dijastolnog) krvnog pritiska; tako da je za nastanak kardiomiopatije mnogo značajniji porast ovakvog takozvanog pulsnog pritiska (sistolni pritisak raste dok dijastolni obično opada);

– ishemijska bolest srca – od stabilne i nestabilne angine pektoris, Prinzmetal angine, pa sve do nastanka akutnog infarkta miokarda (sa nepovratnim oštećenjem miokardnih vlakana i nastankom insuficijencije srčanog rada);

– kardiomiopatije koje su posledica neke od valvulnih srčanih mana – poremećaji na aortnim; mitralnim; trikuspidnim zaliscima ili pak ugradnja veštačkih valvula mogu da doprinesu nastanku i/ili pogoršanju kardiomiopatije;

– poremećaji srčanog ritma – pre svega teške aritmije koje dovode do potpunog skretanja električnih impulsa sa normalnih provodnih puteva, na miokardne ćelije koje bivaju oštećene u pomenutom procesu;

– endokrini i metabolički poremećaji i oboljenja – pre svega poremećaji u radu štitne žlezde (u smislu hipo- ili hipertireoze); šećerna bolest; metabolički sindrom; hipovitaminoze i avitaminoze; abuzus alkohola; hipoglikemijska koma; ketonska koma; ciroza jetre i poremećaj metabolizma amonijaka i poremećaj sinteze proteina;

– bolesti krvi i hematopoeznog sistema – anemije; koagulopatije; hemopatije;

– sistemske bolesti vezivnog tkiva – kolagenoze (sistemski eritemski lupus; sistemska sklerodermija; Sjogrenov sindrom; reumatoidni artritis; vaskulitisi);

– infektivne bolesti i posledična zapaljenja – pre svega se misli na uzročnike kakvi su infekcija koksaki virusom; zatim akutni ili subakutni bakterijski endokarditis, a koji su izazvani nekim čestim patogenima – stafilokokom, streptokokom, gonokokom, hemofilusom influence, enterobakterijama;

– neuromišićne bolesti i poremećaji – miastenija gravis; mišićne distrofije

Klinička podela kardiomiopatija

  1. neklasifikovane kardiomiopatije i kardiomiopatije nepoznatog uzroka (idiopatske, „primarne“)
  1. specifične forme kardiomiopatija – izazvane nekim od gore pomenutih uzročnika, a koji mogu delovati izolovano ili pak udruženo
  1. izolovana kardiomiopatija desne komore koja je aritmogenog porekla
  1. dilataciona kardiomiopatija
  1. hipertrofična kardiomiopatija
  1. restriktivna kardiomiopatija

Kliničke manifestacije kardiomiopatija uopšte 

Kod većine prethodno navedenih kliničkih oblika kardiomiopatije, tačan početak manifestnih znakova i prvih simptoma razvoja degeneracije miokardnih vlakana, veoma je teško odrediti čak i ako se radi o najiskusnijem specijalisti kardiologije.

Da bi se nastanak pomenutih degenerativnih, fibrotičnih i sklerotičnih promena, jednostavnije shvatio, sam tok kardiomiopatija uopšte je podeljen u tri osnovna klinička stadijuma:

1) prvi ili takozvani preklinički stadijum – u potpunosti je asimptomatski, odnosno kako mu i samo ime kaže nema nikakvih manifestnih kliničkih znakova niti pak nekakvih subjektivnih tegoba od strane pacijenata (protiče u potpunosti, bez bilo kakvih kliničkih simptoma i znakova);

2) drugi stadijum – odlikuje se klinički razvijenim početnim znacima i simptomima, takozvane „rane kardiomiopatije“; u ovom stadijumu vide se početni znaci degeneracije miokarda ali i početne manifestacije srčane insuficijencije samo pri fizičkom naporu (tahikardija, dispnea u naporu;

3) treći stadijum – odlikuje se uznapredovalim znacima i simptomima srčane insuficijencije, kako u stanju fizičkog naprezanja, tako i u mirovanju; u ovom stadijumu nastaje i veoma ozbiljan poremećaj koji se zove edem pluća

1. Dilataciona (kongestivna) kardiomiopatija 

Klinička slika kod dilatacione kardiomiopatije  podrazumeva – malaksalost, dispneu (koja je najraniji klinički simptom, i predstavlja subjektivni osećaj nedostatka vazduha, poznatu i kao „glad za vazduhom“) i ortopneu, nadražajni kašalj i paroksizmalnu noćnu dispneu (a zbog početnog edema pluća tj nakupljanja tečnosti u plućima); tahikardiju, palpitacije (uzlupanost i preskakanje srca); poremećaje srčanog ritma, a koji mogu uzrokovati i poremećaje stanja svesti (omaglice, mrkosvestice i nesvestice); kao i otoke na nogama (razvoj edema srčanog porekla, koji su „testasti“ i gravitacijski odnosno javljaju se oko skočnih zglobova u stojećem stavu).

Objektivni nalaz odnosno fizikalni pregled kod dilatacione kardiomiopatije, po pravilu obično podrazumeva – uvećanu jetru (hepatomegaliju); znake početne srčane insuficijencije (naglašeni S3 i S4 srčani tonovi, blaga do umerena kardiomegalija tj uvećanje srčane siluete); nabrekle vene na vratu;

sa druge strane, kod uznapredovalih slučajeva, auskultatorno se čuje šum mitralne i trikuspidalne regurgitacije (valvularna insuficijencija); može nastati i plućna hipertenzija i naglašen i udvojen drugi srčani ton; čest nalaz je protodijastolni galop (nalaz tipičan za srčanu insuficijenciju); udar vrha srca (ictus cordis), je pomeren više ulevo i na dole (iz svoje normalne pozicije, a koja se nalazi u petom levom međurebarnom prostoru); kao teška komplikacija, veoma često može da nastane plućna ili sistemska embolija, a koja se može završiti i letalnim ishodom.

Dijagnostički pristup kod dilatacione kardiomiopatije, podrazumeva takozvani „five fingers approach“, odnosno metodu „pet prstiju“, a koja posrazumeva – anamnezu, fizikalni ili objektivni klinički pregled; EKG; Rtg i specijalne metode dijagnostike (koje mogu biti neinvazivne i invazivne).

Kako su klinička slika i fizikalni nalaz kod ovog oboljenja već opisani, u nastavku teksta će biti analizirane promene na EKG-u; Rtg nalaz; ultrazvučni nalaz i kateterizacija srca kod dilatacione kardiomiopatije:

EKG – kod dilatacione kardiomiopatije, ukazuje na postojanje poremećaja srčanog ritma,a po tipu benigne sinusne tahikardije (u početnim stadijumima oboljenja); takođe, postoji hipertrofija (uvećanje) leve i/ili desne komore, a koje se registruje na EKG-u; postoje poremećaji ritma na nivou komora i pretkomora (atrijalne i ventrikularne aritmije), kao i blokovi u sprovođenju električnih impulsa (blok leve ili desne grane; blokovi I-III stepena); na EKG-u se zapažaju i promene u nivou ST segmenta i T talasa, a koje su potpuno nespecifične kod ovog oboljenja.

Rtg nalaz odnosno teleradiografija srca i pluća, kod dilatacione kardiomiopatije, podrazumeva snimak u A-P i kosom položaju, a na kome se uočava uvećana srčana senka; sa naglašenim i izduženim lukom leve komore i izraženim znacima plućne kongestije (prošireni hilusi pluća).

Ultrazvučni nalaz kod ovog tipa kariomiopatije, podrazumeva – povećenje dimenzija pre svega leve komore; povećenje volumena leve komore; skraćeno vreme ejekcije krvi iz leve komore )i posledični pad udarnog volumena, a kome doprinosi i tahikardija); na ultrazvučnom pregledu u slučaju postojanja mitralne i trikuspidalne insuficijencije, mogu da se vide uvećane desna i leva pretkomora; za pravilno utvrđivanje stepena i tipa poremećaja srčanog ritma se preporučuje holter monitoring u toku 24h.

Radionuklidnim metodama, kod dilatacione kardiomiopatije – mogu se dokazati precizna debljina zida leve komore; ejekciona frakcija leve komore; poremećaji kontraktilne funkcije leve komore i merenje volumena krvi u levoj komori – krajnji rezultat radionuklidnog angiografskog nalaza je dilatacija i disfunkcija levog srca.

Kateterizacija srca – invazivna metoda kojom se mere pritisci u levom i desnom srcu i ova metoda se ne radi rutinski; kod dilatacione kardiomiopatije nalaz kateterizacije podrazumeva uvećanu, proširenu i disfunkcionalnu levu polovinu srca; smanjenu ejekcionu funkciju; mitralnu i trikuspidnu regurgitaciju i porast pritisaka u pretkomorama odnosno povećani su pritisci punjenja i sa leve i sa desne strane srca.

Komplikacije dilatacione kardiomiopatije – pored već pomenute sistemske i plućne embolije su i potencijalno smrtonosne komorske aritmije (ventrikularna fibrilacija); smrt kod oko 50% pacijenata nastupa naglo, najverovatnije zbog malignih poremećaja srčanog ritma.

Terapija dilatacione kardiomiopatije – podrazumeva primenu simptomatskih metoda (jer je njen uzrok i dalje nepoznat), a koje se baziraju na lečenju srčane insuficijencije; pretkomorskih i komorskih aritmija (atrijalni i ventrikularni poremećaji sprovođenja impulsa); kao i prevenciju nastanka sistemskih i plućnih embolija (pa se od medikamenata najčešće primenjuju digitalis; vazodilatatori; inhibitori angiotenzin konvertaze (kaptopril i enalapril); diuretici Henlejeve petlje).

2. Hipertrofična kardiomiopatija 

Klinička slika hipertrofične kardiomiopatije – znaci i simptomi kod ovog oblika oboljenja, mogu da budu ili veoma laki i nespecifični, ili da se pak u težim formama jave ozbiljne manifestacije srčane insuficijencije.

Najčešće se kod hipertrofične kardiomiopatije, javljaju dispnea pri težem fizičkom naporu, kao i paroksizmalna noćna dispnea (kada pacijent ne može da diše u toku sna tj u ležećem položaju, već mora da zauzme prinudni polusedeći položaj u krevetu); veoma čest simptom je i pojava bola u grudima (obično u predelu iza grudne kosti, ali koji za razliku od anginoznog tipa bolova ili bolova kod akutnog infarkta miokarda, ne reaguje na hitnu terapijsku primenu nitroglicerina);

kao posledica poremećaja srčanog ritma (a aritmije se javljaju naročito u uslovima povećanog fizičkog napora), mogu da se jave vrtoglavice i nesvestice (kardijalna sinkopa); kod hipertrofične kardiomiopatije, jedan od veoma čestih ali isto tako i veoma teških subjektivnih simptoma jeste pojava palpitacija (izraženog lupanja i preskakanja srca).

Fizikalni pregled i objektivni nalaz, kod hipertrofične kardiomiopatije – kod ovog oblika oboljenja postoji blaga kardiomegalija; izražen sistolni ejekcioni šum na vrhu srca (ili duž leve ivice sternuma tj grudne kosti); udar srčanog vrha (ictus cordis) je pomeren ulevo i na dole (a kao posledica uvećanja tj hipertrofične dilatacije leve komore);

periferni puls ima karakter takozvanog dvostrukog pulsnog talasa (pulsus bisferans), a koji se javlja usled opstrukcije na nivou izlaznog dela leve komore i najbolje se može videti na vratu tj na karotidnim arterijama; kod hipertrofične kardiomiopatije naglašen je S4 i jasno je čujna aortna komponenta S2 (postoji udvajanje drugog srčanog tona); pojava izražene srčane insuficijenscije, praćena je postojanjem šuma mitralne insuficijencije, ritma galopa (pojava patološkog S3 tona) i presistolnog galopa.

Dijagnoza hipertrofične kardiomiopatije – obuhvata prethodno pomenutih pet dijagnostičkih metoda („five fingers approach“), a koje doprinose adekvatnom terapijskom pristupu i dobroj diferencijaciji od drugih oboljenja sa sličnim kliničkim manifestacijama.

EKG – kod hipertrofične kardiomiopatije, pokazuje znake hipertrofije leve komore (negativni T talas u perifernim odvodima);

postoje poremećaji srčanog ritma, pre svega u smislu blokova grana (češće leve, a ređe desne grane), kao i znaci WPW sindroma (Wolf-Parkinson-Wajt sindrom); PR interval je skraćen; može se uočiti prisutan patološki Q zubac na EKG-u; postoje nenormalnosti u okviru ST segmenta i T talasa (u odnosu na izoelektričnu liniju); čest je nalaz težih oblika ventrikulnih ili atrijalnih aritmija.

Rtg odnosno teleradiografija srca i pluća – kod hipertrofične kardiomiopatije obično ne pokazuje sliku uvećane srčane senke, jer nije došlo do dilatacije komorskih šupljina i posledičnog povećanja dimenzija komora; eventualno prisutan nalaz može da bude povećanje debljine zida leve komore, ali je nalaz nešto ređi i teže je uočljiv.

Ultrazvuk srca odnosno ehokardiografski pregled – hipertrofičnu kardiomiopatiju, paradoksalno odlikuje ultrazvučni nalaz normalne veličine leve komore; postoji i opstrukcija izlaznog dela pomenute šupljine; takođe, nalaze se takozvane asimetrične hipertrofične promene (u vidu ultrazvučno vidljivog zadebljanja) srčane pregrade tj međukomorskog septuma (a što predstavlja patognomoničan nalaz za hipertrofičnu kardiomiopatiju, odnosno znak koji se viđa samo kod ovog oboljenja); za ovo oboljenje je karakterističan i ultrazvučni nalaz poznatiji kao SAM – a koji predstavlja pokret prednjeg listića mitralne valvule u sistoli;

paradoksalno je povećana ejekciona frakcija leve srčane komore, iako su njene dimenzije, a kako je već rečeno ili normalne, ili je pak njena šupljina smanjena (ali je zbog nalaza hipertrofije pa time i veće debljine zida pomenute šupljine, kao i povećanog otpora izbacivanju krvi iz srca, a zbog suženog izlaznog trakta leve komore na spoju sa aortom, bitno povećana snaga istiskivanja krvi).

Radionuklidne metode (radi se scintigrafija, sa radioaktivnim talijumom kao izotopom) kod hipertrofične kardiomiopatije, pokazuju – nalaz leve komore normalne ili smanjene veličine; prenaglašenu sistolnu funkciju; asimetričnu septalnu hipertrofiju; postoje izraženi defekti u prokrvljenosti miokarda odnosno takozvani miokardni perfuzioni defekti (čak i kada su u pitanju pacijenti koji su asimptomatski tj nemaju nikakve kliničkemanifestacije bolesti).

Kateterizacija srca kao invazivna metoda, upotrebljava se samo kada su u pitanju nejasni ili teški slučajevi i obično se ne primenjuje kao rutinska metoda dijagnostike, već obično onda kada ostale pobrojane metode ne daju dovoljno informacija, za adekvatno postavljanje jasne dijagnoze datog hipertrofičnog poremećaja – kataterizacijom se mere gradijenti pritisaka u komorama (pre svega u šupljini leve komore i u nivou njenog izlaznog trakta, gde postoji pomenuta opstrukcija); nalaz kateterizacije obično podrazumeva povećan pritisak u levoj komori; postoji kateterizacioni nalaz mitralne regurgitacije i posledični porast pritiska i u levoj pretkomori;

Komplikacije hipertrofične kardiomiopatije – među brojnim stanjima koja mogu da komplikuju tok ovog oblika kardiomiopatije, nalaze se pre svega poremećaji srčanog ritma (teške odnosno maligne aritmije); infektivni bakterijski endokarditis (obično subakutnog toka); sistemske i/ili plućne embolije; srčana insuficijencija i edem pluća; nastanak dilatacione kardiomiopatije (kao oblik progresije hipertrofične forme bolesti u klinički teže stanje); i kao najteža komplikacija oboljenja, može da nastane iznenadna srčana smrt (uobičajeno, nagla smrt nastaje kao posledica pomenutih malignih oblika aritmija).

Terapija hipertrofične kardiomiopatije – u medikamentnom tretmanu ovog oboljenja, koriste se: – blokatori β-adrenergičkih receptora (propranolol), a koji imaju efekat na poboljšanje komplijanse (rastegljivosti) leve komore, kao i na ublažavenje poremećaja srčanog ritma;

– kalcijumski antagonisti (verapamil, diltiazem);

– antiaritmici (amiodaron), kod onih pacijenata koji imaju teške oblike poremećaja ritma;

Kao posebne terapijske metode, u lečenju hipertrofične kardiomiopatije, mogu takođe da se primene i ugradnja pejsmejkera (obično takozvanog dvokomorskog) koji takođe reguliše srčani ritam; kao i hirurška resekcija hipertrofičnog međukomorskog septuma (ventrikulo-miotomija), a koja dovodi do uklanjanja simptoma, i dugotrajnog poboljšanja kvaliteta života pacijenta.

3. Restriktivna kardiomiopatija 

Klinički nalaz kod restriktivnog oblika kardiomiopatije, obuhvata postojanje sledećih važnih znakova i simptoma – kod obolelih postoje znaci totalne srčane insuficijencije (insuficijencija i leve i desne polovine srca); plućna i sistemska venska kongestija (zastoj u protoku krvi); porast venskog pritiska i porast jugularnog venskog pulsa (u toku inspirijuma); uvećanje jetre; dispnea, ortopnea i paroksizmalna noćna dispnea (a kao rezultat razvoja plućne kongestije odnosno edema oluća); centralna i periferna cijnoza (plava prebojenost kože i vidljivih sluznica); ascites, pretibijalni edem i kardijalni gravitacijski edemi.

Fizikalni pregled i objektivni nalaz, kod pacijenata sa restriktivnom kardiomiopatijom – kardiomegalija je umerena ili blago izražena; postoje veoma česti i izraženi poremećaji srčanog ritma; auskultatorno su srčani tonovi mukli i jedva čujni; srčana frekvenca je povećana (postoji tahikardija);

kod progresivne i razvijene srčane insuficijencije, izražen je i auskultatorno jako dobro čujan „ritam galopa“ (bilo presistolni i/ili protodijastolni galop) i naglašeni su S3 i S4 srčani tonovi; često može da se ćuje i sistolni šum mitralne i/ili trikuspidne regurgitacije;

udar srčanog vrha nije pomeren (ictus cordis, palpira se na svom normalnom mestu – u petom levom međurebarnom prostoru na medioklavikularnoj liniji);

povišen jugularni venski pritisak, koji perzistira i koji se normalno ne snižava čak ni za vreme dubokog inspirijuma (ili pak paradoksalno i raste), prisutan je kod većine pacijenata i naziva se Kussmaulov znak.

Dijagnoza kod pacijenata sa restriktivnom kardiopatijom, obuhvata uobičajene nalaze odnosno dijagnostičke procedure koje će u nastavku teksta biti detaljnije opisane.

EKG kod pacijenata sa restriktivnom kardiomiopatijom – sinusna tahikardija (kao jedan od najčešćih i većinom benignih poremećaja srčanog ritma); poremećaji sprovođenja na nivou komora i pretkomora (AV- blokovi); ventrikularne aritmije; fibrilacija na nivou pretkomora;  niska voltaža QRS-kompleksa; patološke promene na nivou ST-segmenta i T-talasa (u odnosu na normalnu izoelektričnu liniju), a koje su nespecifične za ovo oboljenje (avljaju se i u drugim stanjima, a najbitniji je njihov detaljan pregled kod angine i infarkta miokarda).

Rtg kod pacijenata sa restriktivnim oblikom kardiomiopatije – obe komore su na snimku lako povećanih dimenzija; pretkomore su na teleradiografiji obavezno uvećane; postoje radiografski vidljivi znaci plućne kongestije i edema pluća (prošireni hilusi); mogu se naći i veoma izraženi Rö znaci pleuralnog izliva.

Ultrazvučni pregled odnosno ehokardiogram, pokazuje sledeće karakteristike kod ovog oblika kardiomiopatije – izražena je dilatacija šupljina obe srčane komore; postoji dilatacija i obeju pretkomora; nalazi se ultrazvučni prikaz veoma zadebljanog zida komora (a posebno leve); smanjenesu i sistolna (ejekciona) i dijastolna funkcija leve komore; postoji izražen perikardni izliv, a što može da prvi diferencijalno dijagnostički problem između restriktivne kardiomiopatije i konstriktivnog perikarditisa (pa se mora uraditi kateterizacija srca).

Kateterizacija srca – kod restriktivne kardiomiopatije postoje povišeni pritisci punjenja i sa leve i sa desne strana (povećan preload); sistolna ejekciona funcija srca je u velikoj meri očuvana; postoji smanjena rastegljivost (komplijansa) leve srčane komore, pa može da dođe do pada udarnog volumena (a zbog često pridružene tahikardije);

kako je već napomenuto, kateterizacija srca je jedna od bitnih metoda za diferenciranje dve bolesti – restriktivne kardiomiopatije od  konstriktivnog perikarditisa – ukoliko se prilikom istovremenog merenja pritisaka u levoj i desnoj srčanoj komori, dobiju potpuno iste vrednosti enddijastolnih pritisaka (po definiciji to su pritisci punjenja tj pritisci na kraju dijastole), to je znak da pacijent ima jedno od pomenutih oboljenja. Ali, ako izmereni enddijastolni pritisak u levoj komori, ima vrednosti koje su za 6 mm Hg veće od vrednosti izmerenih u desnoj komori – pacijent ima restriktivnu kardiomiopatiju.

Komplikacije restriktivne kardiomiopatije su – srčana insuficijencija (koja je progresivna i na kraju postaje totalna, odnosno zahvata sve srčane šupljine); poremećaji srčanog ritma, a posebno ventrikularne fibrilacije, koje mogu da ugroze i život pacijenta; sistemske i plućne embolije; iznenadna srčana smrt (zbog malignih aritmija i embolijskih komplikacija).

Terapija restriktivne kardiomiopatije – neka od specifičnih metoda lečenja ovog oboljenja ne postoji, pa se u terapijske svrhe, pre svega primenjuju lekovi kojima se regulišu simptomi bolesti, kao i osnovno uzročno oboljenje. U krajnjem slučaju, ukoliko ni jedna metoda lečenja ne uspe da pomogne, pacijenti sa restriktivnom kardiomiopatijom su među potencijalnim kandidatima za transplantaciju srca (a zbog progresivnog razvoja veoma teške srčane slabosti, malignih aritmija i sistemskih embolija sa posledičnim čestim i iznenadnim smrtnim ishodom).

Kardiomiopatija – simptomi, uzrok i lečenje
5 (100%) 1 vote

Sponzorisano:

loading...

Ostali čitaju i ovo: