Mišja groznica, poznata i kao hemoragijska groznica sa bubrežnim sindromom (HGBS) je jedna od nekoliko poznatih hemoragijskih groznica, koje imaju slične karakteristike.
Pored mišje groznice, poznate su nam još i denga groznica ili kostolomna groznica, žuta groznica, Krimska-Kongo hemoragijska groznica (KKHG), itd.
Mišja groznica je drugačija od ostalih iz svoje grupe po jednoj upečatljivoj karakteristici. Naime, u slučaju ove bolesti nema međuljudskog (interhumanog) prenosa. Mišja groznica se ne može preneti sa čoveka na čoveka. Ona se prenosi uglavnom preko poljskog miša (voluharice, štakora) koji su rezervoari zaraze. Virus izlučuju zaražene životinje (miševi) putem pljuvačke, mokraće ili izmeta. Ove životinje uopšte ne moraju imati simptome bolesti.
Ako čovek ili neka druga životinja dođu u kontakt sa sasušenim zaraženim izlučevinama u spoljašnjoj sredini ili aerogenim putem, bivaju zaraženi.
Od trenutka zaraze, do pojave prvih simptoma, može proteći ili nekoliko dana ili čak dva meseca (inkubacija u proseku traje od 9 do 45 dana). Najtipičniji simptomi su povišena i visoka telesna temperatura, tegobe sa bubrezima ili njihova oštećenja, hemoragije (krvarenja) u unutrašnjim organima, koži i sluzokoži ili, u najgorim slučajevima, težak klinički oblik bolesti.
Dijagnozu postavlja lekar koji prati epidemiološke i kliničke kriterijume, a potom daje potvrdu tako što na osnovu nalaza seruma obolelog utvrdi postojanje specifinih antitela.
Mišja groznica u Srbiji
Mišja groznica je u našoj zemlji prvi put zabeležena 1961. godine. Ovaj slučaj mišje groznice se pojavio na Fruškoj Gori. Analitičkim praćenjem i statističkim beleženjem utvrđeno je da se ova bolest kod nas javlja samo u obliku malih epidemija i to do 10 slučajeva prosečno u toku godine.
Postoje vremenski periodi koji se zovu “mišje godine” kada je populacija glodara uvećana, a samim tim se i broj zaraženih u to vreme povećava. Od čega zavisi veće razmnožavanje glodara nije do kraja utvrđeno, ali se zna da na to utiču brojni faktori, pre svega ekološki. Predviđanje povećane populacije glodara nije uvek izvodljivo, ali je jasno da se u kišnim periodima njihov broj povećava. Vlažno tlo rađa više plodova, a to znači veću količinu hrane za miševe. Više hrane – više glodara!
2002.godine je zabeležen najveći broj obolelih ljudi u Srbiji, za proteklih 20 godina. Tada je registrovana 71 osoba sa simptomima hemoragijske groznice. U poslednje tri godine je zabeleženo ukupno 15 osoba koje su obolele od mišje groznice sa bubrežnim sindromom.
Veći broj zaraženih ljudi se javlja u rano leto, jesen i proleće, jer tada čovek provodi najviše vremena na otvorenom, u prirodi.
Do kontakta sa virusom dolaze ratari, ljudi koji obavljaju svoje poslove na njivi, u polju, bašti, ali i na kampovanju ili nebezbednom kupanju u rekama i jezerima koja nisu proverena i očišćena. Svi oni koji obavljaju poljoprivredne radove na teritorijama koje se smatraju rizičnim trebalo bi da nose zaštitne maske na licu.
Mere opreza
Ljudi bi trebalo sami da vode računa i da se ne izlažu bez preke potrebe staništima na kojima su glodari prisutni u većoj meri. Ako se ravnomerno i odgovorno sprovodi deratizacija u onim krajevima za koje je logično da može doći do povećanog razmnožavanja glodara, onda se smanjuje mogućnost kontakata sa njihovim izlučevinama.
Stalna edukacija je takođe neophodna. Ljudi koji žive u seoskim sredinama i na mestima koja nisu urbanizovana, trebalo bi da drže svu svoju hranu na mestima koja nisu dostupna miševima. Ako na ljudskom staništu ima mesta koja su kontaminirana od strane miševa, voluharica i pacova, ta mesta treba da se čiste uz pomoć vode i dezinfekcijskih preparata, a nikako metlama ili drugim uređajima koji koriste vazduh ili dižu prašinu.
Poreklo bolesti
Hemoragijska (hemoragična) groznica sa sindromom bubrežne insuficijencije se javlja uglavnom u Evropi i Aziji, a karakteriše je groznica sa bubrežnom insuficijencijom koja je povezana sa hemoragičnim manifestacijama. Ova vrsta groznice je prouzrokovana kontaktom putem vazduha sa sekretom glodara domaćina koji je inficiran virusom iz roda Hantavirusa iz familije Bunyaviridae.
U Evropi je hemoragična groznica sa sindromom bubrežne insuficijencije prouzrokovana trima vrstama hantavirusa: Puumala virus (PUUV) koji nosi voluharica (Myodes glareolus); Dobrava virus (DOBV) koji nosi miš (Apodemus flavicollis) i Saaremaa virus (SAAV) koji nosi poljski miš (Apodemus agrarius). Drugi virusi iz porodice Bunyaviridae uključuju Seoul virus i Tala virus.
Dobrava virus se još zove i Dobrava-Beograd virus (DOBV). On je izolovan u Sloveniji, u selu Dobrava, 1988. godine iz pluća žutogrlog miša. Dodatak “Beograd” u svom zvaničnom nazivu virus je dobio po glavnom gradu tadašnje države Jugoslavije, kojoj je država Slovenija nekada pripadala.
Svi hantavirusi imaju jednostruko segmentiranu RNK i lipidni omotač i mogu se naći u Istočnoj Evropi, Skandinaviji i Jugoistočnoj Aziji.
Hemoragična groznica sa bubrežnim sindromom je inicijalno prepoznata između 1913. i 1930. godine od strane sovjetskih naučnika, koji su opisali sporadično izbijanje groznice sa insuficijencijom bubrega u istočnom Sovjetskom Savezu. Bolest je skrenula pažnju zapadnog sveta kada se u Korejskom ratu, 50-tih godina prošlog veka, među severnoameričkim vojnicima, koji su služili u snagama Ujedinjenih nacija u Koreji, razvila ova febrilna bolest povezana sa šokom, krvarenjima i bubrežnom insuficijencijom. Epidemijom je bilo zahvaćeno skoro 3000 vojnika.
Nakon toga, prema preporukama Svetske zdravstvene organizacije, ova bolest se od 1982. godine naziva jedinstvenim imenom – endemska akutna zoonoza.
Epidemiologija – učestalost pojave mišje groznice
Teški oblici hemoragijske groznice sa bubrežnim sindromom se javljaju u Kini, Japanu i Singapuru. Broj prijavljenih slučajeva u Kini je oko 100.000 do 250.000 godišnje. Blaži oblik hemoragične groznice sa sindromom bubrežne insuficijencije se javlja u skandinavskim zemljama: Švedskoj, Finskoj, Norveškoj i Danskoj. Bolest je primećena tokom cele godine, ali prevalenca zavisi od dinamike populacije glodara-nosača zaraze. Najveće prisustvo zaraze je zabeleženo u proleće i jesen zbog toga što je to vreme kada su ljudi u povećanom kontaktu sa izvorima zaraze jer je tada doba setve i žetve.
Najteži oblik mišje groznice je izazvan Hantaan virusom u Aziji. Puumala je najzastupljeniji hantavirus koji izaziva manje opasnu mišju groznicu u centralnoj i severnoj Evropi, Ruskoj Federaciji i na Balkanu. Dobrava virus izaziva ozbiljniji oblik mišje groznice. Uzroci razlike u kliničkoj ozbiljnosti su nepoznati, ali mogu uključivati razlike u soju virusa, zaraznu dozu ili različite faktore vezane za domaćina.
Stopa mortaliteta varira od 5-15%, u zavisnosti od soja virusa. U zarazi indukovanoj Dobrava virusom stopa smrtnosti iznosi od 3 do 12%, a Puumala virus nosi procenat smrtnosti od 0.1-0.4%.
Hemoragična groznica sa sindromom bubrežne insuficijencije prijavljena je kod osoba starijih od 15 godina, sa učestalošću kod osoba starosti od 20 do 60 godina. Kod dece i adolescenata mlađih od 15 godina, bolest je blaga i često subklinička.
Povećana učestalost obolelih muškaraca je uzrokovana verovatno njihovom većom aktivnošću na otvorenom, što ih dovodi u češći kontakt sa zaraženim glodarima.
Klinička slika hemoragijske groznice sa sindromom bubrežne insuficijencije
Klinički oblici hemoragične groznice sa bubrežnim sindromom sastoje se iz trijade: groznica, krvarenje, bubrežna insuficijencija. Drugi uobičajeni simptomi tokom početne faze bolesti uključuju glavobolju, bol u mišićima, abdomenu i leđima, mučninu, povraćanje i proliv. Mogu se javiti vrtoglavica, povećana žeđ i osetljivost u bubrežnoj loži.
Period inkubacije je 12-16 dana. Bolest može da varira od blagih do ozbiljnih oblika. Subkliničke infekcije su veoma česte među decom. Prosečna inkubacija varira od 4-42 dana. Bolest se prikazuje kao povišena temperatura sa hemoragičnim manifestacijama i, ako je u pitanju težak oblik, sa hipovolemijskim šokom. Hipovolemijski šok predstavlja drastično i vrlo naglo smanjenje količine krvi u cirkulaciji.
Bolest ima 5 progresivnih faza: febrilnu, hipotenzivnu, oligurijsku, poliurijsku i rekonvalescentnu. Ovakav oblik razvoja bolesti je viđen kod infekcije Dobrava virusom, pre nego Puumala virusom.
Samo kod trećine pacijenata je ustanovljen tipičan klinički tok. Lekari bi trebalo da budu svesni različitih prezentacija tokom svake faze. Neke pacijente mogu potpuno preskočiti ove faze.
Fizikalni pregled pacijenata
Fizikalni pregled pacijenata se zasniva na fazama bolesti.
- Febrilna faza se javlja kod svih pacijenata i traje 3 do 7 dana. Bolest se odlikuje naglim početkom groznice sa temperaturom do 40ºC. Pacijent se može žaliti na glavobolju, groznicu, bol u stomaku, malaksalost, zamućeni vid i bol u donjem delu leđa.
Petehije (crvene mrlje ispod kože) se mogu javiti na mekom nepcu i u predelu pazuha.
Primetna je apsolutna bradikardija.
Normalan ili blago povišen nivo hematokrita izazvan hemokoncentracijom je takođe prisutan, kao i leukocitoza sa atipičnim brojem limfocita.
Bolest karakteriše trombocitopenija (smanjen broj trombocita) koja najbolje pokazuje prognozu bolesti i ozbiljnost bubrežne insuficijencije.
Mogu se uočiti proteinurija i mikrohematurija. Proteinurija izazvana hantavirusom nefritisa je prolazna i obično nestaje u roku od dve nedelje.
- Hipotenzivna faza traje nekoliko sati do dva dana najviše. Javlja se kod 11% bolesnika. Ovu fazu karakteriše nizak krvni pritisak i usporen rad bubrega. Pacijenti mogu imati tahikardije, što može ukazivati na predstojeći šok.
Pacijenti mogu imati akutni bol u abdomenu, konvulzije i besmislene pokrete.
Nalaz koagulacije može otkriti produženo vreme krvarenja, protrombinsko vreme i aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme.
- Oligurijska faza se javlja kod 65% pacijenata i traje oko 3 do 6 dana, a nastupa početkom druge nedelje bolesti. Akutnu bubrežnu insuficijenciju karakterišu oligurije, hipertenzije, sklonost ka krvarenju (izazvana uremijom) i edemi. Tokom ove faze, urea i kreatinin dostižu najviše vrednosti. Pacijenti mogu razviti i edem pluća. Trombocitopenija se obično okončava u oligurijskoj fazi.
- Faza poliurije sledi odmah nakon oligurijske faze i može trajati 2 do 3 nedelje. U njoj se mogu javiti brzi znaci dehidracije kao i težak šok, ukoliko je razmena tečnosti neadekvatna. U poliurijskoj fazi se izlučuje velika količina urina koji ima nizak stepen specifične težine.
- Faza oporavka može trajati i do 6 meseci. U ovom periodu se stabilizuje krvni pritisak. Koncentracijski kapacitet bubrežnih tubula se oporavlja tokom nekoliko meseci. Pacijenti i dalje mogu biti slabi i mogu se žaliti na bol u mišićima. Neki mogu imati i tremor.
Pozadinu ove bolesti u stvari predstavlja oštećenje kapilara koje se može dogoditi u različitim organima. Glavni simptomi su groznica, oštećenje bubrežnih funkcija i krvarenja, koji mogu varirati od slabijih ka težim i usled čega bolest i nosi svoje puno ime. Srećom, bolest je češće svedena na lakše oblike tegoba, u toku kojih se vidi prolazna usporena funkcija bubrega, bolovi i nešto manje krvarenja. Ovakav oblik bolesti je u vezi najpre sa Puumala virusom i registrovan je u skandinavskoj oblasti. Može se nazivati i endemska nefropatija.
Nešto jači oblik bolesti, sa težom kliničkom slikom primećen je kada je do zaraze došlo Dobrava i Haantan virusima. Kod ovih oboljenja se dešava nagli pad krvnog pritiska, a ponekad i šok sa krvarenjima i ostalim komplikacijama. Ovu manifestaciju nazivaju još i korejska hemoragijska groznica.
Kao što je već rečeno, inkubacija hemoragijske groznice sa bubrežnim sindromom traje između dve i četiri nedelje i može se desiti da napad počne naglo, iznenada i da isprva budu istaknuti opšti simptomi praćeni visokom telesnom temperaturom, bolovima u krstima, jakom glavoboljom i abdominalnim bolovima. Pacijenti ponekad povraćaju, imaju dijareju i tipičan rani znak zaraze koji predstavlja osip, tj. crvenilo po vratu i licu. Ovo crvenilo podseća na opekotine od sunca. Kasnije može doći do pojave oligurije, pada pritiska i tačkastog krvarenja na koži i sluzokoži ostalih organa.
Oligurija predstavlja pojavu smanjenog mokrenja, tj. diureze. U roku od 24h se izluči manje od 500 ml mokraće. Uzrok oligurije u hemoragijskoj groznici je renalni uzrok, tačnije toksično oštećenje bubrega koje izaziva tubularna nekroza bubrega.
Šta je hemoragija i kako dolazi do hemoragijskog šoka?
Hemoragija je, najprostije rečeno, izlivanje krvi iz krvnih sudova. Ukoliko dođe do velikog gubitka krvi, onda se ta pojava naziva hemoragijski šok. Medicinski gledano, možemo razlikovati unutrašnju i spoljašnju hemoragiju.
Unutrašnja hemoragija, tj. krvarenje može se dešavati pod kožom, u želudačnom ili crevnom sistemu, u šupljinama organa. Kod pojedinih vrsta hemoragije, krv može izlaziti i spolja. Ako pacijent izbacuje krv kroz izmet, onda je to rektoragija. Ukoliko se krv izbacuje kroz povraćanje, to se naziva hematemeza. Izbacivanje mokraće sa prisustvom krvi zove se hematurija. Lekar, u svim navedenim slučajevima, mora znati uzrok krvarenja, trajanje i jačinu, kako bi pravilno pristupio lečenju.
Spoljašnje krvarenje podrazumeva izbacivanje krvi van organizma. Možemo razlikovati izlivanje u isprekidanim mlazevima i to je arterijsko izlivanje. Druga vrsta je vensko izlivanje, kada je krv tamna i izliva se neisprekidano.
Hemoragijski šok
Hemoragijski šok je najteža posledica, tj. najteži oblik stanja koji može prouzrokovati hemoragijska groznica.
Šok je stanje smanjene prokrvljenosti organa koje može da dovede do oštećenja ćelija i njihove smrti. U stanju šoka dolazi do smanjenog volumena cirkulacije, smanjenog volumena rada srca u minuti, zaobilaženja kapilarnog sistema. Simptomi koji pokazuju da je došlo do stanja šoka su hipotenzija, oligurija, tahikardija i promenjen mentalni status.
Tokom stanja šoka dolazi do smanjene prehrane vitalnih organa krvlju. Kada se u jednom trenutku toliko smanji prokrvljenost da nivo kiseonika nije dovoljan za aerobni metabolizam, u ćelijama počinje anaerobni metabolizam sa uvećanom proizvodnjom ugljen-dioksida i sakupljanjem mlečne kiseline.
Kako se možemo zaraziti mišjom groznicom?
Glodari, tj. miševi, voluharice i pacovi su nosioci virusa. Uzročnik virusa se prirodno nalazi među miševima i tu se održava. U našim krajevima nosioci mogu biti voluharica sa livade (Microtus agrestis), poljski miš (Apodemus agrarius), šumski miš (Apodemus sylvaticus), žutogrli miš (Apodemus flavicollis) i riđa voluharica (Clethrionomys glareolus). Za ove životinje virus nije poguban, ali su zato njihove izlučevine (izmet i mokraća) opasne po ljude. Kada čovek zakorači u prirodno stanište ovih životinja, može se inficirati, a zatim i razboleti.
U “mišjim godinama”, tačnije u vreme velike populacije glodara, čovek ima veću šansu da se susretne sa ovim životinjama i njihovim izlučevinama. “Mišje godine” su ređe kada je zima duga i hladna.
Osobe koje zbog prirode svog posla provode vreme u šumi, na polju, planini, livadi, su više izloženi riziku. To mogu biti planinari, lovci, lovočuvari, šumski radnici, vojnici, ali i izletnici. Ovi ljudi su izloženiji aerosolu glodara.
Koncentracija uzroka zaraze može biti velika i u zatvorenim prostorijama, poput tavana, podruma, garaža, ostava.
Mišja groznica se ne može preneti sa čoveka na čoveka, već se čovek može zaraziti samo neposrednim kontaktom sa izmetom, mokraćom ili nekom drugom izlučevinom životinje. Takođe, čovek može udisati zaraženi aerosol ili prašinu. Kontakt se može ostvariti i unošenjem uzročnika zaraze iz izlučevina preko sluzokože nosa, oka, usta ili preko ranice na koži. Čovek bi trebalo da vodi računa i da ne konzumira kontaminiranu hranu ili vodu (šumski plodovi koji nisu oprani, voda iz neproverenih izvora, itd.).
Kako sprečiti infekciju u prirodi?
Ako se nalazite u prirodi, nemojte ležati na zemlji, naročito ne na mestima gde vidite tragove miševa.
Ukoliko se nalazite na izletu ili ste nekim drugim poslom u prirodi, nemojte ostavljati piće i hranu nezaštićene, već ih dobro zatvorite i obezbedite od kontakta sa miševima.
Vodite računa o higijeni, pa dobro operite ruke pre jela ili pre paljenja cigarete. Ponesite sa sobom antiseptik ili neko drugo dezinfekcijsko sredstvo koje je napravljeno na bazi alkohola.
Voće, pečurke, šumske jagode i ostale plodove iz prirode, pre upotrebe, dobro operite svežom vodom. Ako vidite mišja gnezda ili uginule životinje, nemojte ih dirati ili ih uklonite samo sa rukavicama na rukama i sa maskom na licu.
Kako sprečiti infekciju u zatvorenom prostoru?
Ukoliko držite hranu u podrumima, ostavama, špajzevima ili na tavanu, gledajte da hranu osigurate i da onemogućite miševima da joj priđu. Držite je zatvorenom.
Na mestima kao što su garaže, podrumi, vikendice, tavani, nemojte ostavljati smeće.
Mesto na kojem odlažete đubre držite zatvorenim, kako biste sprečili miševe da priđu u potrazi za hranom.
Potrudite se da zatvorite rupe, pukotine, otvore na zidovima i vratima kako biste onemogućili ulazak “neželjenih gostiju” u stambene zgrade i kuće.
Sprovodite deratizaciju makar jednom godišnje.
Ako se spremate da počistite neku prostoriju ili prostor koji duže vremena nije korišćen, obavljajte posao pažljivo, primenite vlažno čišćenje, bez dizanja prašine i obavezno nosite zaštitne maske i rukavice.
Ako u svojoj blizini vidite izmet ili izlučevine miševa i ostalih glodara, nikako ne upotrebljavajte metlu. Opremite se zaštitnom opremom i počistite nečistoću uz pomoć vode i dezinfekcijskog sredstva, gumenih rukavica i maske.
Vojska i mišja groznica
Opasnost od epidemijskog oblika mišje groznice najviše zabrinjava vojsku, s obzirom na to da su vojnici često na terenima i da stalno borave na mestima koja mogu biti potencijalni izvori infekcije. Prvi medicinski opis hemoragične groznice u našem regionu dala su dva lekara iz vojne bolnice u Sarajevu, kada su opisali slučaj vojnika koji je pokazivao simptome, za njih tada čudne, bolesti. Sveobuhvatni opis stigao je tek 1962. godine sa VMA iz Beograda, kada su lekari ustanovili i propratili slučaj obolelog vojnika iz erdevičkog garnizona.
U prethodnim decenijama je bilo više stotina obolelih vojnika godišnje. Npr. 1973. godine je zabeleženo 500 slučajeva, 1989. ih je bilo 1000, a najveći broj je, nažalost, zapisan 1994. godine u vreme ratnih dejstava na teritoriji bivše Jugoslavije. Tada je 150 ljudi umrlo, a nekoliko hiljada se razbolelo. Cela Srbija je potencijalno endemsko žarište, ali su jug Srbije i Kosovo područja sa najvećim stepenom smrtnosti. Izolovani sojevi Beograd, Dobrava, Fojnica i Čačak su najpatogeniji na evroazijskom kontinentu.
Lečenje
Lečenje mišje groznice je simptomatsko. Kod hospitalizovanog pacijenta se neprestano prate parametri vitalnih organa i u prvim danima se intravenozno daje ribavirin. Pojedini bolesnici se moraju podvrgnuti dijalizi bubrega i to u ranoj fazi bolesti, tri do četiri puta dnevno, što za posledicu ima vrlo uspešne efekte.