Zdravlje

Disfagija, otežano gutanje – simptomi, uzrok i lečenje

Šta je disfagija?

Disfagija se sa stručnog medicinskog aspekta, definiše kao otežano gutanje čvrste i/ili tečne hrane koje je najčešće udruženo sa jošjednim kliničkim simptomom koji se naziva odinofagija (bol prilikom gutanja).

Sama po sebi, disfagija nije oboljenje već predstavlja klinički simptom različitih bolesti ( a pre svega patoloških stnja alimentarnog trakta), i nju pacijenti koji se obrate lekaru, opisuju na veoma različite načine – kao osećaj stranog tela u grlu; kao zastao zalogaj negde u predelu vrata, a koji ne može „da prođe dalje“; kao bolus (masa) koji je zaustavljen u retrosternalnom prostoru.

Disfagija kao simptom oboljenja jednjaka i gornjih pertija gastrointestinalnog trakta

Disfagija kao klinički simptom, nastaje u prvom redu kod patoloških poremećaja u jednjaku, ili pak na putu hrane od usne duplje, preko jednjaka do ušća u želudac (nivo ezofago-gastričnog spoja).

Kako je disfagija klinički simptom (i ne može se videti, opipati, čuti ili na bilo koji drugi način objektivno dokazati), a što je u prethodnom tekstu već i napomenuto, detaljnije informacije o njenim karakteristikama, dobijamo na osnovu anamnestičkih podataka, odnosno na osnovu „izjave“ samog pacijenta, a kome se obično postavljaju neka od sledećih pitanja:

– koji tip hrane se otežano guta (čvrsta ili tečna; ili je otežano gutanje uopšte);

– na kom mestu ima osećaj da se hrana zadržava, odnosno „da ne može da prođe“ – najbolje je od pacijenta tražiti da mesto zastalog zalogaja, osećaja stranog tela ili osećaja otežanog gutanja pokaže rukom;

– da li uz otežano gutanje hrane postoji i bol prilikom gutanja (poznatiji kao odinofagija) i kakav je on po intenzitetu, trajanju i karakteru;

– u kojim okolnostima dolazi do pojave disfagičnih smetnji; da li postoje neki faktori koji provociraju njen nastanak; sa druge strane da li postoje činioci koji disfagiju ublažavaju;

– da li postoji neki tačno određen vremenski period (u toku dana ili noći) ili pak ponavljana aktivnost kada se disfagija javlja;

– koliko disfagične smetnje traju; da li počinju naglo ili postepeno, da li su udružene sa nekim simptomima (kakvi su strah od ugušenja, strah od osećaja bliske smrti); da li je disfagija stalna ili se javlja samo povremeno;

– da li se disfagične smetnje vremenom pogoršavaju ili pak postaju blažeg karaktera

Oboljenja praćena disfagijom kao kliničkim simptomom

Kako je u ranijem tekstu navedeno, disfagija u prvom redu predstavlja simptom nekog oboljenja jednjaka, kao što su – motorni poremećaji (poremećaji motiliteta jednjaka kakvi su difuzni spazmi); funkcionalne abnormalnosti jednjaka (ahalazija ili kardiospazam); variksi jednjaka; zapaljenska oboljenja jednjaka (ezofagitisi različite etiologije); hiatus hernija; tumori jednjaka (u prvom redu karcinom ovog organa).

loading...

Sa druge strane, veoma je važno naglasiti, da se disfagija kao simptom može javiti i u patološkim poremećajima kako drugih delova gastrointestinalnog trakta (a koji su anatomski i funkcionalno jedna jedinstvena celina – takozvana digestivna cev);
tako i kod oboljenja susednih ili pak nekih udaljenih organa, kao i u brojnim sistemskim bolestima i poremećajima (sistemska sklerodermija); autoimunskim poremećajima; neuroločkim oboljenjima (miastenija gravis); cerebrovaskularnim poremaćajima; inflamatornim oboljenjima (faringitis, tonzilitis, retrofaringealni apsces, parafaringealni apsces); alergijskim reakcijama (naročito ukoliko je prisutan edem početnog dela sistema za varenje hrane; kao i u nekim bilo primarnim ili oak metastatskim tumorima.

Veoma je važno napomenuti, da odinofagija (bol pri gutanju hrane), a koja veoma često prati disfagiju, lako može da se pomeša sa bolom iza grudne kosti koji je kardijalnog porekla (i tako se može prevideti životno ugrožavajuća koronarna bolest odnosno akutmi infarkt miokarda); osnovna razlika između ova dva „tipa“ bola je u tome da se ezofagealni bol, javlja uvek u vezi sa unošenjem hrane; da nastaje tačno na onom mestu gde je i došlo do otežanog prolaska zalogaja (odnosno do disfagičnog problema), gde je takođe i najjači po intenzitetu, iako se često može širiti u leđa ili ramena;
sa druge strane, bol koji je kardijalnog porekla je u vezi pre svega sa povećanim fizičkim naporom, lokalizovan je iza grudne kosti (gde mu je punctum maximum), širi se u nadlakticu, ramena ili u leđa, i po pravilu uvek prolazi na nitroglicerin.

Ostali tipovi patoloških poremećaja, a koji su praćeni disfagijom i odinofagijom i mogu predstavljati diferencijalno dijagnostički problem u odnosu na anginozni bol (odnosno bol kardijalnog porekla) su i – refluksni ezofagitis; difuzni spazmi jednjaka; ulkus želuca i/ili duodenuma (koji može da liči na bol kod dijafragmalnog infarkta miokarda); hiatus hernija; psihogeni poremećaji (gde su disfagija, odinofagija i bol u grudima bez jasnog organskog uzroka).

Ahalazija ili kardiospazam – funkcionalni poremećaj jednjaka

Pod pojmom funkcionalnih gastrointestinalnih poremećaja, podrazumevaju se sva ona stanja u kojima je motilitet nekog dela creva pojačan ili smanjen.

To bi jednostavnije objašnjeno značilo, da glatki mišići creva u funkcionalnim poremećajima „rade“ ili suviše slabo ili pak previše jako, a dešava se i da na neke endogene ili spoljne nadražaje reaguju nekontrolisano – sve to dovodi do poremećaja u normalnom protoku sadržaja digestivnog trakta, i praćeno je odgovarajućim i poznatim digestivnim simptomima – mučnina, povraćanje, prolivi, opstipacije, bolovi i grčevi.

Ahalazija ili kardiospazam, spada u grupu neuromišićnih funkcionalnih poremećaja jednjaka, i u suštini predstavlja stanje u kome postoji nesposobnost donjeg ezofagealnog sfinktera (DES) da se opusti, odnosno da se relaksira prilikom akta gutanja – iz tog razloga je prolazak hrane iz jednjaka u želudac ili otežan ili pak potpuno onemogućen.

U slučaju da ahalazija postane ozbiljan ili hroničan poremećaj, jednjak može da sadrži u svom lumenu i preko 1 litar hrane i tečnosti, jer ne može da ih „istisne“ u želudac, a zbog prethodno pomenutog spazma DES-a, odnosno poremećaja poznatijeg kao kardiospazam.

Kao rezultat zadržavanja hrane u jednjaku, iznad mesta suženja dolazi do posledičnog proširenja lumena jednjaka i nastaje takozvani megaezofagus (proširen proksimalni deo jednjaka); pored toga zbog zastoja hrane može da dođe do njenog truljenja u jednjaku i nastanka neprijatnog zadaha iz usta (foetor ex ore); truljenje hrane privlači patogene mikroorganizme koji dovode do infektivnih i zapaljenskih promena, sa nastankom ezofagealnog ulkusa i zapaljenja sluznice jednjaka (ezofagitis).

Vrlo je važno naglasiti, da zbog pomenutih komplikacija ahalazije može da nastane i smrt pacijenta – ili zbog razvoja teških formi ezofagitisa, ili pak zbog perforacije ulkusa i nastanka septičkog šoka.

Kliničke manifestacije ahalazije podrazumevaju sledeće simptome i znake:

– disfagiju – otežano gutanje, pre svega tečne hrane;

– odinofagiju – izražene bolove prilikom gutanja;

– veoma jak retrosternalni bol (bol iza grudne kosti), a koji nastaje kod komplikacija ahalazije, kakve su megaezofagus; ezofagitis i ulkus jednjaka; osnovni problem je u tome što se pomenuti bol iza sternuma može često pomešati sa bolom kod koronarne bolesti ili infarkta miokarda;

– vraćanje odnosno regurgitaciju nesvarene hrane iz jednjaka na usta – naročito u ležećem položaju (klinički znak poznat u stručnim krugovima i kao „znak pertli“); regurgitacija hrane se od pojave klasičnog povraćanja, razlikuje po tome što kod regurgitacije nikada nema niti mučnine, ali ni osećaja gađenja koja bi joj prethodila (kao što je uvek slučaj sa povraćanjem);

– ezofagealno povraćanje; gorušicu (pyrosis) i podrigivanje (eructatio);

– kada dođe do pogoršanja bolesti, pacijent je mršav; nema apetita; anemičan je i bled (zbog gubitka krvi tj takozvanih okultnih krvarenja); pacijent kod teških formi bolesti može da povraća svežu krv (hematohezija);

– kada dođe do razvoja ulkusa jednjaka i/ili erozivne forme ezofagitisa, nastaje i hematemeza (povraćanje krvi koja je tamnog izgleda, a koja je bila izložena delovanju hlorovodonične kiseline, i naziva se takozvana hematizirana krv, koagulisana krv, koja klinički liči na „talog kafe“);

Komplikacije ahalazije obuhvataju:

– nastanak ezofagitisa (zapaljenja sluznice jednjaka), a zbog refluksa želudačnog sadržaja (GERD) i truljenja nesvarene hrane koja se zadržala u lumenu jednjaka;

– nastanak ulceracija jednjaka;

– krvarenja iz sluznice jednjaka (i posledično povraćanje sveže ili hematizirane krvi);

– perforaciju ulkusa ili dubokih erozija, u medijastinum ili abdominalnu šupljinu (i razvoj zapaljenja po tipu medijastinitisa, peritonitisa, zahvatanja solidnih organa infekcijom);

– aspiraciju sadržaja iz jednjaka (obično kod regurgiracije hrane, kod ležećeg položaja ili kod ezofagealnog povraćanja) preko usne duplje i nazofarinxa i posledični nastanak veoma teške komplikacije kakva je aspiraciona pneumonija

Dijagnoza ahalazije – obuhvata primenu:

– Rtg metode sa barijumskim kontrastom – nalaz na snimku obuhvata postojanje jasno vidljivih kontura organa; zadržavanje barijuma u proširenom proksimalnom delu jednjaka; karakterističan nalaz „levkastog“ suženja donjeg dela jednjaka (u predelu prelaska u želudac) i jasno vidljivu ispunjenost lumena jednjaka hranom i vazduhom;

– ezofagoskopije – ova metoda dijagnostike, predstavlja zlatni standard i veoma je bitno da se kod ahalazije koja je funkcionalni poremećaj, ezofagoskopom može proći i kroz suženi deo (za razliku od organski uzrokovanih suženja); prilikom ezofagoskopskog pregleda, nalazi se suženje distalnog dela jednjaka; suženje kardije (mesta prelaska jednjaka u želudac); promene na sluznici jednjaka i vidljivo zadržavanje hrane u lumenu organa;

– meholil testa – holinergički test koji podrazumeva, intramuskularno davanje meholila (u dozi od oko 1,5-6 mg), a kojim se izazivaju „tetaničke“ kontrakcije muskulature jednjaka, iznad mesta njegovog suženja;

– manometrijske metode – a koja podrazumeva merenje porasta pritiska u DES, i koja se danas retko koristi

Lečenje ahalazije – pre svega podrazumeva nekoliko grupa lekova a to su – spazmolitici (nifedipin); blagi oblici sedativa; nitroglicerin; antibiotici; lokalni mukozni anestetici (kod dijagnostičke ili terapijske ezofagoskopije).
Kao metoda izbora u terapiji ahalazije, upotrebljava se ili takozvana „balon dilatacija“ ili hirurška intervencija (kardiomiotomija po Helleru).

Ezofagitisi – zapaljenska oboljenja sluznice jednjaka

Kako im i samo ime kaže, ezofagitisi predstavljaju zapaljenske promene koje zahvataju sluznicu ezofagusa, a ukoliko dođe do komlikacija mogu se proširiti i na dublje slojeve pomenutog organa, kao i perforacijom zida jednjaka dovesti do zahvatanja susednih ili udaljenuh struktura.

Prema kliničkom toku, svi ezofagitisi mogu da se podele na akutne i hronične; sa druge strane prema osnovnom uzročnom faktoru, pomenuta zapaljenska oboljenja mogu da budu izazvana biološkim agensima (patogeni mikroorganizmi i njihovi toksini); fizičkim faktorima (zračenje, povrede prilikom dijagnostičke ili terapijske ezofagoskopije, jatrogeni faktori); hemijskim faktorima (namerno ili zadesno „ispijanje“ jakih kiselina ili baza, udisanje štetnih i otrovnih industrijskih isparenja) i toksičnim faktorima (endogeni i egzogeni toksini, lekovi).

Akutni ezofagitisi najčešće mogu da nastanu – kao prateće oboljenje kod zapaljenja susednih organa ili drugih delova digestivne cevi; kod zapaljenskih promena i oboljenja na udaljenim organima; kod postojanja stranog tela u jednjaku ili ždrelu; kod jako izraženog refluksa želudačne kiseline u jednjak, kod agresivnih dijagnostičkih i/ili terapijskih procedura; kod uzimanja vrele hrane ili pića; kod upotrebe prejako začinjene hrane; kod upotrebe nekih lekova (NSAIL), a koji oštećuju sluznicu; kod pomenutog trovanja kiselinama ili bazama; kod profesionalnih oboljenja (udisanje otrova kod radnika koji rade u industriji boja, u hemijskoj industriji).

Klasifikacija i osnovni simptomi pojedinih formi akutnog ezofagitisa:

1) Kataralni ezofagitis – predstavlja najčešći klinički oblik akutnog ezofagitisa; odlikuje se otečenom i crvenom sluznicom, koja je prekrivena velikom količinom sluzi i infiltrovana je leukocitima.

Osnovne kliničke manifestacije kataralnog ezofagitisa pre svega zavise od samog stepena izraženosti zapaljenskog procesa, a obuhvataju – otežano i bolno gutanje (disfagija i odinofagija); bol iza grudne kosti (retrosternalni bol) i ezofagealno povraćanje.

2) Erozivni ezofagitis – etiološki je najčešće jatrogenog porekla (i pre svega nastaje uzimanjem onih lekova, koji imaju takozvani „ulcerozni potencijal“, a kakvi su salicilati, kortikosteroidi i posebno nesteroidni antireumatici); često se nalazi kao propratno oboljenje kod drugih akutnih infektivnih oboljenja; veoma je česta posledica ekscesivnog abuzusa koncentrovanih alkoholnih pića; nastaje kao redovna manifestacija kod postojanja refluksnog ezofagitisa.

Klinička slika erozivne forme akutnog ezofagitisa, obuhvata – disfagiju i odinofagiju; bol iza sternuma; gorušicu i podrigivanje; i mnogo češću pojavu ezofagealnog povraćanja i povraćanja sveže ili hematinizirane krvi (postoji manifestno krvarenje iz erozivnih promena).

3) Gnojni ezofagitis – najčešće je etiološki povezan sa dugotrajno prisutnim stranim telom u jednjaku ili ždrelu (pa se razvijaju apscesi ili difuzne gnojne inflamatorne reakcije); često se nalazi kao komplikacija dugotrajne ishrane nazogastričnom sondom; veoma je ćest nalaz kod postojanja sepse.

U kliničkoj slici, pored prethodno pobrojanih ezofagealnih simptoma (disfagija, bolno gutanje, ezofagealno povraćanje), prisutni su i izraženi opšti simptomi u smislu povišene telesne temperature, groznice, malaksalosti i opšte slabosti organizma. U ovom obliku ezofagitisa, azbog izraženih sistemskih tj opštih manifestacija težeg oblika zapaljenja, neophodno je u terapiji uvek primeniti i odgovarajuće antibiotike.

4) Korozivni ezofagitis – nastaje pre svega, a kako je ranije u tekstu i pomenuto, zadesnim ili ređe namernim (u samoubilačke svrhe) trovanjem jakim korozivnim sredstvima tj kiselinama i bazama (a koje dovode do nekrotičnih promena, po tipu kolikvacione ili koagulacione nekroze). Po pravili kod korozivnog ezofagitisa, upotreba jakih baza daje mnogo teža i dublja oštećanja koja se mogu često završiti i letalnim ishodom.

Kliničke manifestacije korozivnog ezofagitisa su u najmanju ruku veoma dramatične, i obuhvataju – veoma jake bolove (po tipu pečenja, žarenja, peljenja), kako u jednjaku, tako i u usnoj duplji i ždrelu; postoje veoma jaki bolovi i iza grudne kosti; nastaju vidljive opekotine na usnama i u usnoj duplji (od jakih korozivnih sredstava); postoje veoma izražena disfagija i odinofagija, do potpune nemogućnosti unošenja hrane (pa se uključuje ishrana ili nazogastričnom sondom ili parenteralnim putem); veoma je često povraćanje krvi (kako sveže tako često i hematinizirane); postoji i izražen poremaćaj disanja (u smislu dispnee); postoje izraženi znaci šoknog stanja.

Prva pomoć kod korozivnog ezofagitisa je urgentno davanje antidota i primena antibiotske i kortikosteroidne terapije; ezofagoskopija kao metoda dijagnostik, je veoma rizična za izvođenje, a zbog mogućnosti nastanka perforacije zida jednjaka (posebno ako postoje izrazite nekrotične promene) i posledičnog nastanka širenja procesa i smrti pacijenta od posledica septičkog šoka.

Hronični ezofagitisi – najčešće nastaju kao posledica delovanja bioloških faktora (virusi, bakterije, gljivične infekcije); hemijskih faktora (delovanje endogenih faktora kakav je HCl iz želudačnog soka, ili delovanje žučnih kiselina iz bilio-duodenalnog soka); mehaničkih i nekih traumatskih faktora (pomenuta dugotrajna upotreba vrele ili prezačinjene hrane ili pijenje vrućih napitaka); kao posledica širenja inflamacije sa susednih organa na jednjak (kod tonzilitisa, kod faringitisa, peritonzilarnih ili faringealnih apscesa, flegmone poda usne duplje); kod zloupotrebe alkohola, pušenja cigareta, napitaka sa kofeinom (kafa); kod avitaminoza i deficita nekih minerala (deficit vitamina B grupe i deficit gvožđa).

Klinička slika hronične forme ezofagitisa, obuhvata – disfagiju; odinofagiju; retko ezofagealno povraćanje i povraćanje krvi.

Dijagnostika kod hronične forme ezofagitisa podrazumeva primenu ezofagoskopije, kojom se otkrivaju ili površne promene na sluznici (superficijalni ezofagitis) ili pak sluznica koja je istanjena i veoma sklona krvarenju (atrofični ezofagitis).

Lečenje hroničnog ezofagitisa podrazumeva dva osnovna terapijska principa – uklanjanje uzročnih činilaca (ili lečnje osnovnog oboljenja) i primenu dijetetske ishrana, uz izbacivanje alkohola, kafe, duvana i začinjene i masne hrane iz svakodnevne upotrebe.

U kojim se još oboljenjima može javiti disfagija kao klinički simptom?

Disfagija se veoma često javlja kao redovan klinički simptom, i u sledećim oboljenjima:

1) Gastroezofagealna refluksna bolest (GERD) – koja nastaje zbog regurgitacije kiselog želudačnog sadržaja u jednjak, i posledičnog nastanka takozvanog „reflux ezofagitisa“.

Kod ovog oboljenja, gutanje je otežano i bolno; u slučaju da dođe do nastanka ulceracija i erozija na jednjaku može se razviti i hematemeza; postoji izražena gorušica i osećaj pečenja i žarenja iza grudne kosti, veoma česta je pojava regurgitacije želudačnog sadržaja u usnu dzplu i njegova aspiracija (sa posledičnim nastankom pomenute aspiracione pneumonije).

2) Ulkus ezofagusa – koji kako je već opisano, najčešće nastaje zbog refluksa kiselog želudačnog sadržaja u jednjak (delovanje agresivnih činilaca iz želudačnog soka kakvi su HCl i pepsin) i nastanka zapaljenskih promena na sluznici jednjaka.

Klinička slika kod ulkusa jednjaka (a koji je dosta ređi od ulkusa želuca i duodenuma), podrazumeva postojanje – otežanog i bolnog gutanja; veoma izraženog „žarećeg“ ili „palećeg“ bola iza ili neposredno ispod grudne kosti; gorušice i podrigivanja; postojanje ezofagealnog povraćanja i povraćenja sveže ili hematinizirane krvi (hematinizirana krv nastaje delovanjem Hcl ili nekog drugog faktora, koji je hemoglobin pretvorio u hematin).

3) Variksi jednjaka – predstavljaju proširene venske krvne sudove u donjoj 1/3 jednjaka (reće u proksimalnom delu organa), a glavni etioločki faktor za nastanak ovog oboljenja je porast pritiska u sistemu vene porte.

Klinička slika ovog oboljenja je u početku praćena ili samo postojanjem disfagije ili je bolest asimptomatska; kako venski pritisak raste, lumen jednjaka se sužava pa disfagija postaje izraženija; veoma je bitno naglasiti da su variksi jednjaka potencijalno letalno oboljenje, jer ako dođe do njihove rupture nastaju ili obilnakrvarenja sa hemoragijskim šokom, ili dolazi do aspiracije velike količine krvi u pluća i ugušenja pacijenta.

4) Divertikulumi jednjaka – predstavljaju po definiciji, „vrećasta“ proširenja njegovog zida, koja mogu da budu prava ili lažna.

Najpoznatiji je Zenkerov divertikulum (koji je uvek solitaran, i pulsirajući je po svom tipu), a koji se lokalizuje na zadnjem zidu jednjaka, između gornjeg ezofagealnog sfinktera i hipofarinxa (na takozvanom faringoezofagealnom spoju).

Pravi divertikulumi – predstavljaju proširenja koja u svom sastavu imaju sve anatomske slojeve zida jednjaka.
Lažni ili pseudo-divertikulumi – su proširenja zida jednjaka koja su izgrađena samo od sluznice i submukoznog sloja zida ezofagusa.

Klinička slika divertikuluma jednjaka, pre svega zavisi od njihova veličine (a koja može da bude kao „zrno graška“, pa sve do veličine „dečije glave“), i pre svega obuhvata postojanje – disfagije; osećaja stranog tela u grlu; osećaja grebanja ili peckanja u grlu; neprijatan zadah iz usta (foetor ex ore); manevarsko gutanje (pacijent koristi pomoć ruku prilikom gutanja zalogaja hrane); suva usta; suv nadražajni kašalj; tegobe sa disanjem (dispnea, kod velikih divertikuluma).

5) Tumori jednjaka – mogu da budu benigni (koji su dosta retki i čine oko 1-2% svih tumora, a u koje se ubrajaju – polipi; lipomi; fibromi; i leiomiomi) i maligni tumori (karcinomi i nešto ređe sarkomi, koji nastaju obično kod muškaraca starijih od 50 godina).

Klinička slika kod benignih izraslina u jednjaku, zavisna je pre svega od njihove veličine, lokalizacije u jednjaku i načina njihovog rasta (mogu da rastu intaluminalno tj u lumen jednjaka; intramuralno tj u zid jednjaka ili ekstramuralnotj da probiju granice zida jednjaka).

Benigni tumori jednjaka malih dimenzija (oko 5-6 cm u dijametru) su bez ikakvih manifestnih kliničkih simptoma – asimptomatski tumori.
Benigni tumori jednjaka, a koji imaju veće dimenzije ispoljavaju se simptomima i znacima kakvi su – disfagija; odinofagija; ezofagealno povraćanje; i retko krvarenja ili povraćanje krvi.

Klinička ispoljavanja kod malignih tumora jednjaka, takođe su u najvećoj meri zavisna od njihovih dimenzija(veličine); lokalizacije; načina rasta; kao i od prisustva lokalnih, regionalnih ili udaljenih metastaza (odnosno postojanja sekundarnih tumora).

Tako, klinička slika karcinoma jednjaka podrazumeva postojanje – disfagije (i to prvo čvrste a zatim i kašaste i tečne hrane); odinofagije; bola u predelu iza sternuma, a koji se širi u pravcu na gore ili na dole; postojanje regurgitacije hrane; štucanja (singultus); postojanje izrazito brzog gubitka u telesnoj masi, kancerske kaheksije i anemije.

Sponzorisano:

loading...
Loading...

Ostali čitaju i ovo: