Šizofrenija (shizofrenija), predstavlja jedan od najtežih poremećaja u psihijatriji, a spada u grupu takozvanih neafektivnih psihotičnih poremećaja (neafektivna psihoza), a složenica – shizo (rascep) i phrenos (duša, um), u bukvalnom prevodu bi mogla da se definiše kao – „cepanje duše“ ili „cepanje uma“.
Naime, jedan od najpoznatijih nemačkih psihijatara, Emil Krepelin, je i postavio definiciju samog oboljenja, kada je otkrio da se kod izvesnog broja njegovih pacijenata, obično u ranoj mladosti dešava „raspad“ psihičkog funkcionisanja i nastanak rane demencije. Konačnu definiciju šizofrenije (kao pomenutog „cepanja uma i/ili duše), kao i njen stručni naziv koji se u psihijatriji koristi, postavio je takođe poznati švajcarski psihijatar Eugen Blojler.
Za šizofreniju je praktično tipično, da se javlja u mlađem životnom dobu (oko 15.-40. godine života), i pretpostavlja se da se najverovatnije nasleđuje po poligenskom tipu nasleđivanja, ali i da znatan uticaj na njen nastanak imaju i brojni faktori sredine u kojoj osoba živi.
U šizofreniji, kod obolele osobe, postoji poremećaj brojnih psihičkih funkcija – mišljenja, pažnje, opažanja, afekta i ponašanja; međutim pored samog obolelog, ovaj težak psihijatrijski poremećaj je teret, kako za njegovu užu porodicu, tako i za društvo u celini (jer dovodi do izvesnog stepena „invaliditeta“, a u smislu poslovne nesposobnosti, čestih i dugotrajnih lečenja, problema ponovne integracije u društveni sistem).
Zašto nastaje šizofrenija – teorije i hipoteze o potencijalnim uzročnim faktorima
Godišnja incidenca obolevanja od šizofrenije, iznosi od 2-4 osobe na 10.000 stanovnika, u ukupnoj populaciji, i ona u suštini predstavlja ili rizik da neka osoba oboli od ove teške neafektivne psihoze, ili pak rizik da joj se u ranoj mladosti dogodi prva epizoda šizofrenog poremećaja. Statistički gledano, incidenca šizofrenije na godišnjem nivou iznosi oko 2 miliona novootkrivenih slučajeva u celom svetu, a dokazano je da incidenca pojave bolesti nije u vezi sa rasnom ili etničkom pripadnošću, verskim opredeljenjem, socio-ekonomskim statusom, kao i da nije određena geografskim područjem.
Šizofrenija kao poremećaj se nešto češće javlja kod mlađih muškaraca (približno 2 puta češće nego kod žena), a takođe je dokazano, da se kod muške populacije bolest odlikuje i ranijim početkom tj ranijom pojavom prvih psihotičnih manifestacija (bolest se javlja prosečno, oko 3-4 godine ranije nego kod žena).
Kako je ranije već i napomenuto, bolest tipično počinje u mladosti, ali prema najnovijim kliničkim i epidemiološkim dokazima, to je period između 20. i 30. godine života (po pravilu uvek pre 25. godine starosti), češće kod osoba muškog pola, i obično nešto češće u industrijski i ekonomski razvijenijim zemljama.
Šizofrenija je konstitucionalni odnosno neurorazvojni poremećaj
Pravo značenje navedene hipoteze o šizofrenoj psihozi kao razvojnom poremećaju, objašnjava činjenica da je razvoj šizofrenije – kasna posledica ranih ili razvojnih oštećenja, visokih centralnih struktura u mozgu. Prema ovoj hipotezi, šizofrenija nastaje zbog destrukcije i/ili degeneracije neurona; formiranja pogrešnih ili isprekidanih veza između preostalih neurona; ili pak potpunog izostanka formiranja nervnih sinapsi, pa su neuroni „prepušteni sami sebi“ i potpuno nepovezani i neusklađeni u svakom smislu te reči.
Rana oštećenja neurona i njihovih veza, su najčešće posledica genetskih grešaka (tj nasledna su); isto tako, veoma često pomenuta neuronalna oštećenja, predstavljaju posledicu uticaja nekih faktora, a koji deluju bilo na razvoj mozga u toku trudnoće (intrauterina oštećenja mozga), ili ga pak oštećuju neposredno u perinatalnom periodu (prilikom samog porođaja).
Kada do grešaka u razvoju mozga dođe, a bez obzira šta je od prethodno navedenih činilaca do toga dovelo, mogu se dogoditi dve bitne nervne disfunkcije – ili većina neurona odumire, ili se pak među normalnim neuronima (koji su preostali), ne uspostavljaju funkcionalne veze, ili se pak uspostavljaju pogrešne veze (nervne sinapse), pa se posledično sve prispele informacije, pogrešno ili prenose i/ili obrađuju.
U takvim navedenim situacijama, nastaju poremećaji koji su tipični za šizofrene psihoze, a obuhvataju nastanak – halucinacija (stanja u kojima je unutrašnjim sadržajima pogrešno „dodeljeno“ spoljašnje poreklo); sumanutosti (stanja kada se postojeći i realni utisci i podaci potpuno pogrešno povežu i protumače); nesklada tj diskontinuiteta između misli i govora (osoba jedno misli ali drugo govori); nerazumevanja sopstvenih postupaka i socijalne neprihvaćenost istih, a što dalje dovodi do mogućih teških poremećaja afekta (agresivno ponašanje, povlačenje u sebe, poremećaji nagona).
Šizofrenija je genetski predodređen poremećaj odnosno ona je uvek nasledna psihoza
Kako je već ranije u tekstu i napomenuto, šizofrenija je psihoza koja se nasleđuje poligenetskim tipom nasleđivanja, odnosno za čije je kliničko ispoljavanje potrebna interakcija više genetskih mutacija i postojanje poremećaja na većem broju gena (dakle nije u pitanju mutacija na samo jednom određenom genu). Ako su oba roditelja obolela od šizofrenije, rizik da će dete oboleti je 50%, a isti je slučaj i ako su u pitanju monozigotni blizanci, jer postoji 100% „nenormalnog“ genetskog materijala, koji se prenosi na potomstvo u takvoj situaciji.
Takođe se sve češće smatra, da je kod ispoljavanja šizofrenije, u pitanju takozvani multifaktorski model – odnosno da je pored poligenetske osnove bolesti, neophodno i „učešće“ odgovarajućih faktora sredine i njihova interakcija sa postojećim i nesumnjivim genetskim greškama (genetska predispozicija za šizofreniju). Dakle, najnovija hipoteza šizofrenije, ovu bolest označava kao posledicu ili bolje rečeno kao jedan rezultat, složene interacije naslednog i stečenog, tačnije kao krajnji efekat sadejstva poligenetske osnove i dodatnog uticaja faktora okruženja.
Faktori sredine, koji se navode kao značajni faktori rizika za nastanak šizofrenije su – zloupotreba psihoaktivnih supstanci; neodgovarajuće versko, rasno, kulturno ili drugo okruženje (u kome se osoba ne „pronalazi“); urbana sredina i dobra razvijenost društva; stresogeni faktori koji deluju tokom trudnoće i /ili odrastanja ( nasilje u porodici, nenormalni porodični odnosi); komplikacije u toku trudnoće i prilikom samog akta porođaja; rađanje deteta u zimskim mesecima (novije studije su pokazale da „zimska deca“ tj ona deca rođena od novembra do februara meseca, imaju uz genetsku predispoziciju, veći rizik da obole od šizofrenije, a u odnosu na osobe iz opšte populacije).
Biohemijska hipoteza nastanka šizofrene psihoze
Bez zalaženja u dublje i komplikovane biohemijske procese, a koji svakako prevazilaze stručnost i informativni karakter ovog teksta, napomenućemo dve važne činjenice koje su vezane za biohemijsku hipotezu o nastanku šizofrenije.
Prva bitna ideja o nastanku šizofrenije, a koja uključuje biohemijske mehanizme, jeste teorija o disfunkciji neurotransmiterskih sistema u mozgu, odnosno u prvom redu postojanje disfunkcije dopaminergičkog neurotransmiterskog sistema. Smatra se da kod šizofrenije, postoji takozvana „hiper-dopaminergija“ u strukturi mozga koja se zove ventralni striatum, i koja predstavlja osnovni uzrok za nastanak fenomena „psihotičnosti“ u šizofreniji.
Druga bitna biohemijska činjenica, jeste postojanje interakcije tri sistema neurotransmitera – dopamina, serotonina i GABA (gama-amino-buterne kiseline), a koji svoje efekte ostvaruju preko dopaminergičkih D₂ receptora, i koji stvaraju veoma bitnu vezu odnosno, jedan zatvoreni krug za nervne signale, a koji obuhvata prefrontalnu koru mozga – ventralni striatum – talamus – i opet prefrontalnu koru mozga.
Navedena veza između ovih moždanih struktura, u šizofreniji je značajna iz dva razloga – naime, stimulacija ovih struktura putem delovanja neurotransmitera, dovodi do stvaranja „pozitivnih“ ili produktivnih psihotičnih simptoma šizofrenije; sa druge strane ukoliko dođe do inhibitornog uticaja neurotransmitera na pomenuti nervni krug, nastaju „negativni“ simptomi odnosno razvija se forma šizofrenije sa neproduktivnim simptomima.
Porodična, socijalna i psihosocijalna teorija nastanka šizofrenije
Psihosocijalna hipoteza nastanka šizofrenije, a koju je detaljnije opisao i razradio Sigmund Frojd, podrazumeva da se pomenuta psihoza primarno smatra bolešću samog mozga, ali da se nikako ne sme zanemariti uticaj okoline i faktora rizika koji dolaze iz društvene i životne sredine.
Socijalna hipoteza o nastanku šizofrenije, obuhvata uticaj već više puta pomenute industrijalizacije, urbanizacije i razvoja sredine, u kojoj osoba koja ima pomenuti poremećaj živi; zatim uticaj bračne zajednice i emotivnih ili međuljudskih odnosa uopšte; efekat verskih i religijskih uverenja; uticaj zakonskih i društvenih normi i drugih faktora okoline tj socijalnog ili društvenog života – a na koje obolela osoba nikako nije u stanju da se prilagodi. Smatra se da svi pomenuti faktori, pored toga što nesumnjivo doprinose nastanku šizofrenog poremećaja ili pak pogoršavaju već postojeći, utiču i na raniju pojavu ove psihoze i na povećanje težine njenog kliničkog ispoljavanja.
Porodični faktori koji doprinose nastanku i razvoju šizofrenije su – poremećaj porodičnih odnosa od najranijeg detinjstva; poremećaj porodične komunikacije i poremećaj emotivnih odnosa u okviru porodice kao osnovne „ćelije“ svakog društva.
Prema porodičnoj hipotezi bolesti, najzastupljenija je teorija takozvane „šizofrene majke“ – majka koja je hladna, dominantna, zastrašujuća; majka koja preuzima ulogu oca u porodici; majka koja detetu šalje nejasne signale, odnosno stvara duple poruke između verbalnog (izrečenog) i fizički ispoljenog (ponašanja); dete je od najranijeg perioda veoma zbunjeno, jer ne zna na koji stimulus (verbalni ili fizički) treba da odgovoti, i već u tom ranom uzrasnom dobu, razvija veoma ozbiljan i težak problem, nesklada između onoga što i samo želi/treba da kaže ili uradi.
Sa druge strane, pomenuta „šizofrena majka“, može da preuzme ulogu žrtve, da izaziva sažaljenje okoline, da „traži“ stalnu pažnju – i da na taj način potpuno poremeti normalan psihološki razvoj deteta, kao i njegovo kasnije osamostaljivanje i sazrevanje. Poremećene emocije u porodici, a u smislu čestih svađa, kritika, izliva grubosti, agresivnog ponašanja – uvek i bez izuzetka imaju negativan uticaj na razvoj deteta, i najčešće dovode do razvoja psihotičnog poremećaja već u pomenutom ranom dečijem uzrastu.
Klinički znaci i simptomi šizofrenije
Od izuzetne je važnosti podatak, da kod šizofrenije ne postoji ni jedan klinički znak ili simptom, a koji je baš za ovu psihozu patognomoničan – odnosno ne postoji bilo kakva klinička manifestacija, koja je specifična za oboljenje i na osnovu koje se postavlja sumnja i/ili definitivna dijagnoza bolesti. Bilo koji od znakova ili simptoma šizofrenije, može ponaosob da se vidi kao deo kliničke slike nekog drugog psihijatrijskog ili čak neurološkog poremećaja.
Kako je već ranije napomenuto, kod šizofrenih pacijenata postoje poremećaji čitavog niza kognitivnih i psihičkih funkcija (mišljenja, opažanja, volje, pamćenja, pažnje), kao i poremećaji afekta, nagona i stanja svesti. Samo pažljivim i opsežnim sagledavanjem celokupne kliničke slike, kod neke šizofrene psihoze, moguće je posumnjati da se o pomenutom oboljenju i radi.
Postoje tri osnovna oblika kliničkog ispoljavanja šizofrenije, a to su:
Šizofrenija u užem smislu ili pozitivni sindrom – koga odlikuje poremećaj obrade informacija i poremećen doživljaj stvarnosti, a koji je predstavljen pojavom halucinacija i sumanutosti.
Kod šizofrenih pacijenata, halucinacije su najčešće slušne, u formi jednog ili više glasova, a koje pacijent čuje i koji o njemu obično negativno govore ili mu se pak obraćaju i naređuju da uradi nešto što je najčešće zabranjena ili društveno neprihvatljiva radnja.
Iako dosta ređe, kod ove psihoze se mogu javiti i druge forme halucinacija – vidne (halucinacija ljudi, životinja ili predmeta); olfaktivne (najčešće halucinacija tj nerealan doživljaj neprijatnog mirisa); gustativne (haluciniranje osećaja neprijatnog ukusa) ili taktilne halucinacije; sve one po pravilu imaju neprijatan karakter odnosno ometaju svakodnevne normalne aktivnosti pacijenta, a takođe se veoma često za halucinacije pogrešno smatra da su glavna klinička odlika šizofrene psihoze (što nikako nije slučaj, jer se halucinacije javljaju i kod drugih psihijatrijskih i/ili psihoorganskih poremećaja, kakvi su pre svega afektivni poremećaj i sindrom delirijuma).
Pojava sumanutosti kod šizofrenije, predstavlja u kliničkom i psihijatrijskom smislu – poremećaj mišljenja po sadržini, a sumanutost se ispoljava najčešće u obliku – persekucije (kada pacijent umišlja da ga neko proganja, posmatra ili prati); u obliku sumanutosti uticaja (kada pacijent ima“sumanutu ideju“ da se stalno nalazi pod tuđom kontrolom, da mu neko čita i kontroliše misli, da mu druga osoba upravlja mislima i osećanjima, da mu neko u glavu „ubacuje“ neke nedozvoljene ideje i/ili poruke); u formi sumanutosti odnosa (pacijent zapaža postojanje znakova, simbola i poruka koje su samo njemu namenjene i koje samo on može da razume).
Kod šizofrenije u užem smislu, a prema Šnajderu postoje takozvani „simptomi prvog reda“, odnosno halucinacije i sumanutosti, koje sa velikom verovatnoćom mogu da ukažu da se radi upravo o psihozi po tipu šizofrenije.
Šnajderovi kriterijumi za dijagnozu šizofrenije, odnosno pozitivni ili produktivni simptomi su:
– Oduzimanje (gubitak) misli; nametanje misli; ozvučenost misli; čitanje misli pacijentu;
– Glasovi koji komentarišu postupke pacijenta;
– Cenestetičke halucinacije (halucinacije spoljašnjih uticaja na telo pacijenta); halucinacije dijaloga;
– Sumanuto opažanje; kontrola pacijentove volje, pažnje, osećanja i/ili impulsa
Dezorganizacija – koja po definiciji u šizofreniji obuhvata poremećaj tj dezorganizaciju – mišljenja, govora, ponašanja i afekta;
Dezorganizacija mišljenja, a koja se ispoljava usporenim i oskudnim govorom, pre svega po sadržaju, po nekim autorima predstavlja jedan od osnovnih kliničkih simptoma šizofrenije; pacijenti sa ovim poremećajem, na postavljena pitanja obično nikada ne odgovaraju direktno već „okolišaju“ ili pak daju za pitanja potpuno nevezane odgovore; u toku razgovora sa pacijentom koji ima poremećaj govora, izgubljena je normalna fluentnost tj normalan tok mišljenja i govora, pa se vrlo često sreću blokovi misli, rasulo misli ili pojava nelogičnosti u mišljenju i govoru.
Dezorganizovano ponašanje u šizofreniji, postoji u smislu poremećaja motornih aktivnosti – od stanja potpune ukočenosti pacijenta u fazi katatonog stupora, pa sve do gubitka motorne kontrole u stanju agitiranosti; pored toga pacijenti veoma često zauzimaju neobične položaje ili ponavljaju određene motorne radnje ili proste pokrete; vrlo često prave „grimase“, imitiraju pokrete ili mimiku drugih osoba, ili pak pokazuju apsolutni negativizam i odbijaju bilo kakav vid saradnje sa drugim osobama, kao da one ne postoje.
Sa druge strane, a u smislu pomenutog negativizma, pacijenti mogu „upasti“ u stanje potpunog socijalnog povlačenja (izolovanosti, deterioracije), kada – postaju potpuno zapušteni i neuredni, ne održavaju osnovnu ličnu higijenu; ignorišu bilo kakve zahteve okoline, postaju skloni svađama, agresivnom i nasilničkom ponašanju; daju neprimerene komentare, šale se na neprihvatljiv način i vređaju osećanja drugih osoba u verskom, emotivnom, seksualnom ili nekom drugom smislu.
Dezorganizacija afekta, podrazumeva najjednostavnije rečeno neusklađenost misli i osećanja, odnosno – bezrazložno smejanje ili smejanje uz tužne verbalne sadržaje; brze i bezrazložne afektivne promene i nastanak takozvane ideoafektivne disocijacije.
Negativni sindrom – koji se u šizofreniji odlikuje postojanjem takozvanog „5A“ sindroma (prema Blojleru), a čije su osnovne kliničke manifestacije – alogija (koja predstavlja poremećaj mišljenja); afektivno siromaštvo; abulija (gubitak volje, bezvoljnost); anhedonija (postojanje emocionalne praznine, nemogućnost doživljavanja emotivne ispunjenosti) i „attentional deficit“ (poremećaj tj nedostatak pažnje).
Alogija – kako je već napomenuto, predstavlja poremećaj mišljenja, a koji se po pravilu manifestuje promenama u govoru – pacijent nema nikakvu inicijativu da započne ili održi razgovor; odgovori na postavljena pitanja se dobijaju uz veliki napor; govor je ili prazan po sadržaju ili nema nikakvog smisla, a pacijent postaje ćutljiv i govori sve manje povlačeći se u sebe.
Abulija – koja predstavlja gubitak volje, ispoljava se potpunom pasivnošću pacijenta; povlačenjem pacijenta iz društvenog života i ograničavanjem socijalnih kontakata; gubitkom inicijative i želje za ostvarivanjem ciljeva i izvršavanjem zadatih problema; gubitkom volje za svakodnevni odlazak na posao, za izvršavanje naredbi nadređenih osoba, kao i gubitkom volje za uobičajeno i do tada prijatno druženje sa prijateljima.
Anhedonija (hipotimija) – predstavlja, a kako je već napred u tekstu i napomenuto, osećanje kompletne unutrašnje emotivne praznine; pored toga, pacijent ima problem i sa ispoljavanjem emocija, ali i sa siromaštvom u svakodnevnom emotivnom interreagovanju sa drugim osobama, odnosno – govor pacijenta je monoton, bez izmena u visini i boji glasa kod različitih stanja i situacija; izraz lica pacijenta je „bezličan“, ukočen, kao kod robota; pacijent u razgovoru izbegava da ostvaruje direktan kontakt očima (obično spušta pogled ili ga skreće u stranu).
Poremećaj pažnje („attentional deficit“) – ispoljava se ili kao poremećaj koncentracije ili kao slabljenje pažnje u širem smislu te reči.
Drugi i po pravilu ređi klinički simptomi šizofrenije
Šizofrene osobe, pored već pobrojanih i manje ili više karakterističnih simptoma i znakova, odlikuju i – impulsivno ponašanje, sklonost ka samoubistvu, sklonost ka ubistvu i izrazita agresivnost.
Kako ova psihoza, po pravilu smanjuje sposobnost kontrole impulsa kod pacijenata koji su od šizofrenije oboleli, veoma često pacijenti prave manje ili veće prestupe, a zbog nastupa nasilničkog ili agresivnog ponašanja (najčešće usled ideja sumanutosti proganjanja), a koji naravno nisu u skladu sa zakonom i/ili društvenim normama; kao posledica imperativnih hlucinacija 10-15% šizofrenih pacijenata pokuša da izvrši ubistvo (nije značajno veća učestalost ubistava od strane šizofrenih pacijenata, u odnosu na opštu populaciju) ili samoubistvo (razlog za takav postupak može da bude i pridružena depresija, beg od imaginarnih uticaja, a kada oni postanu nepodnošljivi ili pak neizdrživa unutrašnja emotivna praznina).
Potrebno je napomenuti, da su najznačajniji faktori rizika za suicidne misli i ideje kod šizofrenih pacijenata, ili pak za samo izvršenje akta samoubistva sledeći faktori – mlađe životno doba; muški pol; visoko obrazovanje; svest o postojanju bolesti; osećaj usamljenosti; smena kliničkih faza poboljšanja i pogoršanja oboljenja; stalna potreba za ponavljanim hospitalizacijama i lečenjem.
Diferencijalna dijagnoza šizofrenije
Veoma je važno šizofreniju razlikovati od čitavog niza, kako psihijatrijskih tako i nepsihijatrijskih poremećaja, jer je pravovremena dijagnoza i terapija ove neafektivne psihoze, veoma važna za svakog pojedinačnog pacijenta.
Tako, u grupu psihijatrijskih poremećaja koji se teško razlikuju od šizofrenije spadaju – opsesivno-kompulsivni poremećaj (OKP); šizoidni i granični poremećaji ličnosti; oboljenja iz grupe afektivnih poremećaja; akutni prolazni psihotični poremećaji i sumanutoste psihoze.
Nepsihijatrijski poremećaji koje je teško diferentovati od šizofrenije su mnogo brojniji, i to su najčešće – zloupotreba psihoaktivnih materija; epilepsija; bolesti CNS-a (tumori, traume, cerebrovaskularna oboljenja); herpetični encefalitis; deficit vitamina B12; akutna intermitentna porfirija; intoksikacija sa CO ili sa teškim metalima; SIDA; Vilsonova bolest jetre; hantingtonova horea; pelagra i brojna druga oboljenja i patološka stanja.
Terapija šizofrenije
Prva epizoda šizofrene psihoze, uvek se leči bolnički (i traje obično oko 4-6 nedelja), a neki od racionalnih razloga za takav pristup su između ostalog – adekvatna i sigurna dijagnoza bolesti; uvođenje terapije i praćenje njene redovne primene tj uzimanja lekova od strane pacijenta; izvestan stepen „osiguranja“ pacijenta i njegove okoline ( jer je šizofreni pacijent izložen uticaju halucinacija i/ili sumanutih ideja, pa time često sklon suicidnim ili homicidnim idejama ili postupcima); održavanje optimalne higijene pacijenata; mogućnost uspostavljanja kontrole afekta, poremećaja impulsa i dezorganizovanog ponašanja.
Osim kod prvog šizofrenog ataka, bolničko lečenje je indikovano i u slučaju – da je pacijent imao suicidne ideje ili da je već pokušao da izvrši samoubistvo; ako je pacijent agresivan i nasilan, i ako takvo njegovo ponašanje predstavlja rizik za okolinu ili njega samog; ako pacijent odbija da uzima propisanu terapiju; kada su neželjeni efekti lekova izraženiji od njihovog pozitivnog terapijskog učinka.
Glavna grupa lekova koja se koristi u terapiji šizofrenije su antipsihotici, a koji svoje delovanje ostvaruju putem blokade dopaminergičkih – D₂ receptora. Najteže neželjeno dejstvo primene antipsihotika, je nastanak takozvanog malignog neuroleptičkog sindroma a koji se na sreću javlja veoma retko (u oko 1% lečenih pacijenata).
Ukoliko se pokaže da je terapija antipsihoticima delotvorna, na dalje se daju takozvane doze održavanja, a medikamentna terapija se dopunjuje psihoterapijskim i socioterapiskim pristupima.