Među najčešće bolesti kod žena, a koje zahvataju grupu donjih reproduktivnih organa, spadaju ona oboljenja koja se prenose polnim putem (STD), infekcije rezidentnom florom (koja je deo normalne kože i sluznica donjeg reproduktivnog trakta), infekcije patogenim mikroorganizmima (posebno u slučaju kada dođe do pada odbrambenih sposobnosti organizma u celini), kao i neka neinfektivna oboljenja.
Pored pomenutih infektivnih oboljenja, veoma su česte i benigne i maligne promene u maloj karlici (miom na materici; karcinom grlića materice), a koje su prema kliničkim studijama, obično neinfektivne prirode (mada se nastanak karcinoma grlića materice, dovodi u etiološku vezu sa infekcijom određenim sojevima HPV virusa – humani papiloma virus).
Sva navedena oboljenja, bilo da su u pitanju zapaljenja, traume, tumori ili neki od čestih hormonalnih poremećaja (a koji su pre svega u vezi sa menstruacionim ciklusom i njegovim posledičnim poremećajima), mogu dovesti do brojnih komplikacija, a koje ako se na vreme ne otkriju i adekvatno se ne leče, mogu da ugroze i sam život obolele žene.
Bakterijska vaginoza – definicija
Predstavlja jednu od veoma čestih infekcija, koja je izazvana mešovitom patogenom florom (polimikrobna infekcija), a koja je obično anaerobnog tipa (mokroorganizmi koji uspevaju tj umnožavaju se u uslovima bez prisustva kiseonika).
Ovo oboljenje je ranije nazivano i nespecifični vaginitis ili pak vaginitis koji je udružen sa infekcijom bakterijom gardnerelom vaginalis (haemophilus vaginalis).
Uzroci nastanka vaginalne infekcije – etiološki faktori
U prvom redu, bakterijska vaginoza je rezultat poremećaja u ravnoteži između rezidentnih i patogenih mikroorganizama, gde umesto laktobacilusa, dolazi do predominacije jednog ili više patogena kakvi su najčešće – stafilokok; streptokok; E. coli; mikoplazma hominis; pomenuta gardnerela vaginalis i mnogi drugi patogeni.
Najčešći uzročnik, tačnije uzročnici nastanka bakterijske vaginoze, zavise od uzrasta, opšte otpornosti organizma, upražnjavanja seksualnih odnosa i čestog menjanja intimnih partnera, hormonalnog statusa žene, kao i opšteg zdravstvenog stanja (odnosno eventualno pridruženih oboljenja).
U dečijem uzrastu tj kod devojčica, nespecifični vaginitis ili bakterijska vaginoza (kao i vrlo česte udružene infekcije vulve), najčešće nastaju kao posledica delovanja enterobakterija tj u prvom redu E. coli, a zbog same anatomske građe ženskog reproduktivnog sistema, odnosno kao rezultat bliskosti uretre i analnog otvora.
Ne može se poreći, da je jedan od uzroka nastanka zapaljenja vulve i vagine u ovom uzrasnom dobu i neadekvatna higijena i upotreba veoma jakih sapuna i hemikalija na osetljivoj koži i sluznici donjih genitalnih organa. Sa druge strane, bakterijska flora koja normalno ima zaštitnu ulogu (pre svega laktobacilus), kod devojčica još uvek nije u dovoljnoj meri razvijena, pa ih i to čini podložnijim nastanku bakterijske vaginoze.
Kod žena u reproduktivnom periodu, kako je već napomenuto, bakterijska vaginoza je rezultat delovanja mešane patogene flore, kao posledica pre svega smanjene količine zaštitnog člana rezidualne flore – laktobacilusa u vaginalnoj sluznici.
Kao posledica pomenutog poremećaja, mogu nastati i dodatne infekcije gljivicama (candida), virusima (genitalni herpes), kao i vaginitis uzrokovan protozoalnom infekcijom koju izaziva trihomonas vaginalis.
Faktori rizika koji doprinose nastanku bakterijske vaginoze i udruženog vulvitisa
Jedan od svakako najčešćih faktora koji povećava rizik za nastanak vaginoze i/ili vulvovaginitisa, jeste upotrena intrauterusnih uložaka, ili pak korišćenje spirala kao oblika kontracepcije.
Takođe, kod žena u reproduktivnom periodu, zahvaljujući predominantnosti rezidentne bakterije laktobacilusa, održava se normalna kiselost vaginalne sluznice (normalan pH je oko 3,8-4,2), a koja je štiti od invazije patogenih bakterija, gljivica i virusa.
U slučaju da dođe do poremećaja u delovanju hormona; kod prekomerne upotrebe antibiotika (duže nego što je propisano i/ili antibiotika širokog spektra dejstva); kod smanjenja koncentracije laktobacilusa; kod nekih metaboličkih poremećaja (šećerna bolest); kod loše ili pak preterane higijene donjih reproduktivnih organa (prekomerno ispiranje brojnim agresivnim hemikalijama i sapunima, i posledično remećenje normalne bakterijske flore); kao i u u trudnoći – može da nastane sekundarna infekcija patogenim mikroorganizmima i posledične zapaljenske promene na vagini (i/ili vulvi).
Kliničke manifestacije bakterijske vaginoze
U više od 80-90% slučajeva, pojačana vaginalna sekrecija, može da bude jedini ili dominantan klinički simptom vaginalne infekcije. U slučaju bakterijske vaginoze, pojačana sekrecija iz vagine, uvek je praćena i veoma neprijatnim mirisom, koji čak i ginekolozi opisuju kao „miris pokvarene ribe“.
Potrebno je napomenuti da se i sekrecija i njen karakterističan miris, znatno povećavaju nakon intimnih odnosa kod žena koje imaju pomenutu polimikrobnu bakterijsku infekciju vagine tj bakterijsku vaginozu.
Sa druge strane, kod 50% žena sa bakterijskom vaginozom, klinički simptomi infekcije mogu da budu potpuno odsutni (asimptomatska infekcija), i da se prisustvo infekcije potvrdi tek nakon izvršenih mikrobioloških analiza.
Postavljanje dijagnoze bakterijske vaginoze
Dijagnoza ovog dosta čestog oboljenja, a posebno kod žena u reproduktivnom periodu, postavlja se na osnovu mikrobiološkog pregleda uzorka sekreta koji je makroskopski sivkasto-beličastog (zamućenog) izgleda.
Mikroskopskim pregledom sekreta nalazi se veliki broj takozvanih „klu“ ćelija – vaginalne epitelne ćelije koje su inficirane bilo predominantno gardnerelom vaginalis, bilo i ostalim mešovitim patogenim mikroorganizmima.
Da je u pitanju bakterijska vaginoza, dodatni dokaz predstavlja i pojačanje neprijatnog mirisa, kada se na staklenu pločicu, a na kojoj je razmaz vaginalnog sekreta spreman za mikroskopsku analizu, nakapa nekoliko kapi 10% kalijum-hidroksida.
Veoma je važno naglasiti da je, pH vrednost sluznice vagine kod bakterijske vaginoze povećana iznad 4,5; odnosno da je njena normalna kiselost snižena u slučaju pomenute infekcije (kiselost vaginalne sluznice, potiče od fiziološke predominacije laktobacilusa, i ona predominantno ima zaštitnu ulogu).
Svi pomenuti kriterijumi, jednim imenom se nazivaju – Amselovi kriterijumi za postavljanje dijagnoze bakterijske vaginoze; od nabrojana četiri kriterijuma (prisustvo „klu“ ćelija; neprijatan miris sekreta; smanjena kiselost vagine tj porast pH; i pomenuti sivo-beličast izgled uzetog uzorka vaginalnog sekreta), da bi se postavila validna dijagnoza bakterijske vaginoze, potrebno je prisustvo odnosno pozitivan nalaz tri od četiri navedena kriterijuma.
Amselovi kriterijumi, dokazivanje:
– određivanje prisustva „clue“ ćelija u razmazu uzorka vaginalnog sekreta – pod mikroskopom i uz pomoć običnog fiziološkog rastvora, otkriva se prisustvo pomenutih deskvamiranih epitelnih ćelija, a koje su kod bakterijske vaginoze u najvećem broju slučajeva kolonizovane bakterijom koja se, kako je već više puta napomenuto naziva – gardnerela vaginalis; ukoliko se pak sumnja da se radi o nekom drugom uzročniku ili uzročnicima, radi se antibiogram odnosno na osnovu bakterijske kulture koja se zasejava na određenu podlogu, određuje se tačan tj specifičan uzročnik vaginoze;
– određivanje pH vrednosti vaginalnog sekreta – vrši se jednostavnom metodom pomoću lakmus papira; pomenuta metoda podrazumeva upotrebu plavog lakmus papira, a koji će ukoliko je došlo do smanjenja kiselosti, odnosno ako je pH vaginalnog sekreta ≥ 4,5 da promeni boju u crveno na sobnoj temperaturi (temperaturi od 22-25˚C);
– test sa 10% KOH (kalijum hidroksidom) – kada se uzorek vaginalnog sekreta, razblaži na staklenoj pločici sa 10% KOH, pojačaće se njegov intenzivan neprijatan miris na trulu ribu;
– poslednji Amselov kriterijum, dokazuje se prilikom redovnog ginekološkog pregleda (ili ga pak uočavaju same pacijentkinje) – postoji veoma obilna vaginalna sekrecija; sekret je neprijatnog mirisa (na već više puta pomenutu trulu ribu) i zamućenog je izgleda
Inače, neophodno je napomenuti da se izvesna, manja količina vaginalnog sekreta, a koji je bezbojan ili beličaste boje i bez bilo kakvog mirisa, kod žena u reproduktivnom periodu smatra normalnom pojavom (deo je procesa „samoprečišćavanja“ vagine i cervixa); takođe pojava izvesne količine vaginalnog iscetka moguća je i u toku ovulacije, ili kod nekih žena kao odgovor na nadražaj jakim deterdžentima, sapunima, parfimisanim donjim rubljem ili dnevnim ulošcima (pojava preosetljivosti ili pak alergijske reakcije, a koja često može da bude praćena svrabom i pojavom crvenila zbog iritacije).
Međutim, kada se uz dokazanu bakterijsku vaginozu, javi udružen pelvični bol; bol u abdomenu; mučnina i nadimanje; bol pri ginekološkom pregledu ili prilikom seksualnih odnosa – skoro je sigurno da je došlo do neke od komplikacija bakterijske infekcije vagine i/ili vulve (cervicitis; adneksitis; pelveoperitonitis; endometritis).
Komplikacije bakterijske vaginoze
Jedna od najznačajnijih komplikacija bakterijske vaginoze, jeste ascedentno (ushodno) širenje infekcije iz vagine u organe male karlice, i nastanak takozvane – pelvične inflamatorne bolesti (PIB).
Kod PIB-a su zapaljenskim procesom zahvaćeni jajnici, jajovodi i materica (endometrijum), a simptomi ovog infektivnog oboljenja mogu da bidu ili veoma oskudni, ili da daju sliku dosta teškog stanja, a koje vodi u nastanak sepse i septičnog šok sindroma, i može direktno da ugrozi život pacijentkinje.
Iz tog razloga se pelvična inflamatorna bolest, a kao komplikacija ascedentne bakterijske infekcije (tj bakterijske vaginoze i/ili vulvovaginitisa), a na osnovu težine kliničke slike deli u tri stupnja:
– prvi stadijum PIB-a – nekomlikovana pelvična inflamatorna bolest, koja se ispoljava lakšim oblikom salpingitisa (upala jajovoda); salpingoooforitisa (adneksitis ili istovremena upala jajovoda i jajnika), a koji su praćeni nastankom pelveoperitonitisa (širenjem procesa na trbušnu maramicu tj peritoneum), ili njegove pojave u ovom stadijumu ipak nema;
– drugi stadijum PIB-a – infekcija organa male karlice postaje ozbiljnija (uzročnici su kao i u ostalim oboljenjima genitalnih organa, najčešće gram pozitivni ili gram negativni bacili ili anaerobni mikroorganizmi); u ovom stadijumu oboljenja, nastaju komplikovana forma salpingitisa – pyosalpinx (nakupljanje gnoja u jajovodima) ili pak može da se javi tuboovarijalni apsces (formiranje gnojne kolekcije u jajovodima i jajnicima istovremeno); i u ovom slučaju tj stadijumu PIB-a, pelveoperitonitis može da nastane kao dodatna komplikacija, ali i ne mora nužno da se razvije;
– treći stadijum PIB-a – predstavlja sa kliničkog aspekta najozbiljniju formu zapaljenja, kod koje postoji razvoj veoma velikih tuboovarijalnih ili pelvičnih gnojnih kolekcija (apscesi koji su dimenzija ≥ 8 cm, koji fluktuiraju i koji imaju sklonost ka rupturiranju); kod ove forme pelvične inflamacije, apsces može od samog početka stadijuma da bude rupturiran, i da se gnoj „razlije“ u šupljinu male karlice, a da sama infekcija zahvati susedne organe, peritoneum (nastaje pelveoperitonitis), ili da pak bakterije dospeju u krvotok i da dođe do nastanka septičnog stanja
Lečenje bakterijske vaginoze
Nakon postavljene dijagnoze, u terapiji bakterijske vaginoze, koristi se metronidazol (koji se može dati bilo per os, bilo u obliku vaginaleta). Kao alternativna terapija, dobre rezultate u lečenju bakterijske vaginoze pokazalaje primena klindamicina u trajanju od sedam dana.
Diferencijalna dijagnoza bakterijske vaginoze
U čitavom spektru polno prenosivih, infektivnih i neinfektivnih oboljenja vagine, a koja mogu imati neki od kliničkih znakovai simptoma, koji liče na bakterijsku vaginozu, najznačajnija bolest koju je potrebno razlikovati od pomenute jeste bakterijski vaginitis.
Pored bakterijskog vaginitisa, diferencijalno dijagnostički u odnosu na bakterijsku vaginozu, u obzir dolaze i:
– infekcija vagine Candidom – kod koje pri ginekološkom pregledu postoje jasno vidljivi crvenilo i otečenost vulve i zidova vagine; pored toga sekret ja sirastog izgleda i bele boje, prećen veoma izraženim svrabom; veoma često u anamnestičkim podacima, pacijentkinje navode da su imale nezaštićene polne odnose; da su upotrebljavale antibiotike duži vremenski period (u lečenju neke hronične bakterijske infekcije) ili da imaju neki metabolički poremećaj (kakav je diabetes melitus odnosno hiperglikemija, koja predstavlja višak šećera u krvi, a kojim se gljivice hrane); prilikom pregleda razmaza uzorka vaginalnog sekreta pomoću 10% KOH, veoma jasno se pod mikroskopom vide hife i micelijum gljivice Candide albicans;
– strana tela u vagini – ukoliko se u šupljini vagine, ili pak u početnom delu cerviksa materica, pronađe neko strano telo (na primer zaboravljeni tampon, zaboravljena spirala). Mogu se razviti klinički simptomi koji veoma podsećaju na one koji se viđaju u slici bakterijske vaginoze – obilan sekret koji je neprijatnog mirisa; dizurične smetnje; dispareunija; otok i crvenilo vagine; ginekološkim pregledom, strano telo se obično zapaža i uklanja čime ubrzo nestaju i pomenuti simptomi
Šta je bakterijski vaginitis i kako se ispoljava?
Za razliku od bakterijske vaginoze, a koja je kako je već više puta navedeno, polimikrobna infekcija (izazvana je delovanjem više uzročnika tj delovanjem mešane flore), kod bakterijskog vaginitisa, infekcija nekim od pomenutih patogenih uzročnika (streptokokom; stafilokokom; ešerihijom koli), javlja se vrlo retko i simptomatologija je veoma blaga do potpuno oskudna.
Kod bakterijskog vaginitisa, predominira zapaljenski proces izazvan nekom od bakterija koja je član rezidualne flore vulve ili vagine, a ukoliko dođe do nastanka klinički manifestnog oboljenja, simptomi obično obuhvataju – svrab (pruritus) u predelu vulve i/ili vagine; veoma obilnu i obično vaginalnu sekreciju koja je bez mirisa; pojavu dispareunije (bolova prilikom intimnih odnosa, a zbog čega se žene i najčešće obraćaju svom izabranom ginekologu).
Što se tiče dijagnostike ovog oboljenja, ona takođe obuhvata mikroskopski pregled uzorka vaginalnog sekreta – u nalazu se vidi veliki broj deskvamiranih ćelija vaginalnog epitela, kao i veliki broj bakterija i leukocita.
Takođe je smanjena normalna kiselost vagine, odnosno pH vrednost je povećana iznad 4,2-4,5.
U određenom broju slučajeva, prilikom ginekološkog ultrazvučnog pregleda, na vaginalnim zidovima, mogu da se uoče brojne hemoragične papule i vezikule.
Terapijski pristup kod lečenja bakterijskog vaginitisa, bazira se na uzimanju uzorka sekreta za određivanje tačnog uzročnika zapaljenja, a putem antibiograma odnosno bakteriološke kulture.
U terapiji se najčešće primenjuju lokalni antibiotici (u vidu vaginaleta), a nakon dobijenih rezultata i uvek prema uzročniku koji je izazvao oboljenje (jer primena antibiotika „širokog spektra“ ili bez prethodno poznatog izazivača infekcije, može da dovede do nastanka problema rezistencije i razvoja sekundarne infekcije patogenim bakterijama).