Bol u donjem ili gornjem delu stomaka – uzrok, simptomi i lečenje

Podela abdomena na kvadrante odnosno abdominalne regije

Stomak odnosno abdomen je iz čisto praktičnih i didaktičkih razloga, a radi što preciznijeg opisivanja eventualnih patoloških promena ili lezija, zamišljenim linijama podeljen na dva osnovna načina:

– Prva podela podrazumeva takozvanu „kvadrantnu“ podelu – gde je pomoću samo dve zamišljene linije (od kojih horizontalna prolazi kroz predeo pupka, a vertikalna se pruža naniže od ksifoidnog nastavka grudne kosti), abdomen podeljen na četiri kvadranta – gornji levi; gornji desni, donji levi i donji desni kvadrant;

– Druga podela je izvršena na takozvanih osnovnih devet regiona abdomena (jer se prva podela pokazala kao nepraktična u kliničkom radu) – pa se tako na osnovu dve prave zamišljene vertikalne linije (koje idu paralelno jedna sa drugom od nivoa srednjeg dela levog i desnog ingvinalnog ligamenta, ili ligamentuma ingvinale Puparti, naviše do ispod sredine levog odnosno desnog rebarnog luka) i pomoću dve paralelne horizontalne linije (od kojih prva tj gornja prolazi donjom ivicom hrskavice desetog rebra, a druga tj donja spaja grebene leve i desne ilijačne kosti), abdomen deli na:

1) epigastrijum i levi i desni hipohondrijum;

2) na mezogastrijum (umbilikalni predeo) i levi i desni slabinski odnosno lumbalni predeo;

3) na hipogastrijum i levi i desni ingvinalni odnosno suprapubični predeo

Poreklo bolova u pojedinim regijama abdomena

Bolovi u nekom od navedenih delova stomaka, mogu da potiču ili od solidnih ili od šupljih organa same trbušne duplje, ili pak da budu porekla trbušne maramice (odnosno peritoneuma), a koja ima dva lista – parijetalni kojim obavija zid trbušne duplje i viscelarni kojim gradi kapsule odnosno fibrozne omotače solidnim organima, ili se pak uvlači između crevnih vijuga.

Sa druge strane, veoma je bitno napomenuti da bolovi u stomaku mogu da budu posledica širenja tegoba iz grudnog koša odnosno medijastinuma (kod oboljenja srca; aorte; ždrela; jednjaka; kod tumora medijastinuma; kod zapaljenja plućne maramice ili tamponade i zapaljenja srčane kese), ili pak da potiču od organa koji su smešteni nisko u prostoru male karlice a čije se patološke promene manifestuju pojavom bola koji se širi u neki od delova trbušne duplje (koji su pobrojani u prethodnom delu teksta o klasifikaciji regija abdomena).

1. Bolovi u epigastrijumu i levom i desnom hipohondrijumu 

– kod postojanja peptičkog ulkusa želuca i/ili duodenuma – osnovna lokalizacija bola je u epigastričnom predelu stomaka (odnosno tu se nalazi njegov „punctum maximum“ ili tačka najjačeg bola);

– ulkusni bol se najčešće širi u predeo leđa (i to prevashodno u deo koji se nalazi interskapularno tj u predeo između lopatica);

– po svom karakteru odnosno kvalitetu, bol kod „grizlice“ želuca ili duodenuma može da bude veoma različit, pa se tako „pacijentovim“ rečima opisuje kao – paleći; žareći; svrdlajući; nadimajući bol; kao osećaj bušenja ili svrdlanja; kao osećaj stalne gladi;

– početak bola i njegovo trajanje mogu da budu veoma različiti – kod ulkusa duodenuma postoje povremeni ili periodični bolovi, kao i tipične dispeptične tegobe koje se lećanjem i naročito noću u bitnoj meri pogoršavaju; bol može da počne naglo, da traje mesecima, a da ga zatim nema duži vremenski period;

– različiti faktori mogu da provociraju nastanak ili pojačavanje bolova kod ulkusne bolesti, a pre svega su u pitanju – pušenje; stres; alkohol; začinjena hrana; ležanje na niskom uzglavlju i refluks kiseline; krvarenje, penetracija ili perforacija ulkusa (kao najteže i najčešće komplikacije bolesti);

– faktori koji smanjuju odnosno ublažavaju bol kod ulkusne bolesti su – kod duodenalne lokalizacije „grizlice“ uzimanje lekova iz grupe antacida i uzimanje hrane; kod želudačne lokalizacije ulceracije, antacidi mogu da dovedu do lakšeg poboljšanja, ali se bol na uzimanje hrane obično pojačava (pa pacijenti izbegavaju da jedu, postaju mršavi i brzo i naglo gube na telesnoj težini);

– pridružene kliničke manifestacije kod ulkusnog bola su – mučnina; povrćanja; gađenje; štucanje; podrigivanje i gorušica (koji su po pravilu češći kod ulkusa duodenuma); sa druge strane pridruženo je i već pomenuto naglo nastalo mršavljenje (kod želudačnog ulkusa); dispepsija odnosno poremećaj varenjaje češća pojava kod mlađih osoba (obično do 30. godine života);

– kod malignog tumora odnosno karcinoma želuca (koji je najčešći kod osoba između 50. i 70. godine života) – primarna lokalizacija bola je u epigastričnom predelu;

– bol je različitog kvaliteta, ali je po pravilu veoma jak i hroničan po toku – sa vremenom se jačina i dužina trajanja bola povećavaju;

– faktori koji utiču na pojačanje bolova kod karcinoma želuca – najčešće su hrana; pušenje ili neki lekovi; pacijenti su po pravilu mršavi i naglo gube telesnu masu (kao posledica takozvane kancerske kaheksije);

– faktori koji ublažavaju intenzitet bolova kod malignog tumora želuca – po pravilu ne postoje, odnosno ne pomažu ni antacidi ni uzimanje hrane; eventualna upotreba jakih analgetika koji su dati intravenski može da ublaži ovako jake tegobe;

– pridruženi klinički simptomi i znaci kod bolova poreklom od karcinoma želuca su obično– muka; povraćanje (nekada povraćanje sveže ili hematinizirane krvi); gađenje; štucanje; nemogućnost uzimanja hrane per os; osećaj stalne sitosti, brz i nagli gubitak u telesnoj masi (pomenuta kancerska kaheksija);

– kod akutnog pankreatitisa – bol se primarno javlja u epigastrijumu, ali se ubrzo širi u predeo leđa, u druge delove trbušne duplje; ili pak ima karakter takozvanog „pojasnog bola“ odnosno kako ga pacijenti često opisuju – bol kao stezanje kaišem;

– po svom karakteru, bol kod akutnog pankreatitisa je stalan i veoma jak (pa su pacijenti izrazito nemirni, i traže položaj u kome bi se bolovi ublažili);

– početak bola je nagao i akutan, a kada jednom počne bol ima hroničan karakter odnosno traje bez prekida (nije bol po tipu grčeva ili kolika) i samo se pojačava u intenzitetu;

– faktori koji utiču na pogoršavanje bolova kod akutnog pankreatitisa – pre svega podrazumevaju određene položaje tela kao što je ležanje na leđima ili u takozvanom „položaju supinacije“;

– faktori koji donekle mogu da ublaže bol kod akutnog zapaljenja pankreasa su pre svega promene položaja tela – naginjanje pacijenta unapred; savijanje u struku; čučanje;

– prateće tegobe kod bola koji je uzrokovan akutnim pankreatitisom su – povišena temperatura; mučnina i povraćanje; anamnestički podaci o hroničnoj konzumaciji alkohola ili o postojanju žučnih kamenaca;

– kod hroničnog pankreatitisa – tačka najjačeg bola je lokalizovana u epigastričnoj regiji stomaka, a bol se po pravilu širi u predeo leđa;

– po karakteru bol kod hroničnog pankreatitisa (koji odlikuju fibrozne promene organa, a koje su rezultat najčešće ponavljanih akutnih zapaljenja) je obično veoma dubok, jak i stalan;

– početak bola je obično postepen, ali je zato tok hroničan i/ili rekurentan, odnosno bol kod hroničnog pankreatitisa ili uopšte ne prestaje ili na kratko prestane pa se ubrzo vrati;

– među faktorima koji utiču na pogoršavanje intenziteta bolova kod hroničnog pankreatitisa su – upotreba alkohola; masna i začinjena hrana, pušenje cigareta;

– faktori koji ublažavaju bol kod hroničnog zapaljenja pankreasa su pre svega promene položaja tela pacijenta – odnosno kao i u slučaju akutnog pankreatitisa, bolovi se malo smanjuju naginjanjem pacijenta prema napred (takozvani znak „vezivanja pertli“);

– pridružene tegobe kod bolova u hroničnom pankreatitisu – podrazumevaju poremećaje varenja hrane i digestivne tegobe kod insuficijencije egzokrinog dela organa odnosno pojavu kliničkih manifestacija diabetes melitusa (poliurija, polifagija, polidipsija i brzi gubitak na telesnoj težini) kod insuficijencije endokrinog dela pankreasa; veoma česte su pridružene prolivaste i masne stolice – takozvana steatoreja;

– kod malignog tumora odnosno karcinoma pankreasa (a koji je najčešće lokalizovan na „glavi“ ovog organa) – lokalizacija najjačeg bola je u epigastrijumu, ali može da bude i na drugom mestu,a što pre svega zavisi od lokalizacije malignog tumora u samom organu; bol ima tendenciju širenja u levi i/ili desni gornji kvadrant i u leđni predeo;

– bol je po intenzitetu veoma jak i stalan; bolest je progresivna pa su i bolovi veoma duboki i imaju hroničan i progresivan tok (pojačavaju se sa vremenom);

– faktori koji mogu da ublaže bolove kod karcinoma glave pankreasa, podrazumevaju pre svega promenu položaja tela, a u smislu zauzimanja takozvanog koleno-lakat stava (pacijent sedi nagnut napred i laktovima oslonjen o sopstvena kolena, plitko diše jer se bolovi pogoršavaju kod dubokog inspirijuma; trudi se da miruje jer i najmanji pokret provocira bol);

– pridružene manifestacije kod epigastričnog bola koji nastaje kod karcinoma pankreasa su pre svega – mučnina i povraćanje; nemogućnost uzimanja hrane; anoreksija i kancerska kaheksija; nervoza; nesanica i depresija;

2. Bolovi koji su lokalizovani u gornjem desnom kvadrantu abdomena

– bolovi koji nastaju kod rastezanja Glisonove kapsule jetre, a kao posledica njenog uvećanja (kod insuficijencije desnog srca; u početnoj fazi ciroze jetre; kod hepatitisa), svoju primarnu lokalizaciju imaju u predelu gornjeg desnog kvadranta odnosno u predelu ispod desnog rebarnog luka;

– bolovi koji nastaju kod postojanja opstrukcije ductus choledochusa i ductus cysticusa (žučnih puteva) bilijarnim kamenčićima – ispoljavaju se u vidu takozvanih bilijarnih kolika odnosno bolova po tipu grčeva, a koji se primarno lokalizuju u gornjem desnom kvadrantu abdomena;

– bolovi se šire ili u epigastrijum; ili u predeo leđa (predeo desne lopatice); ili pak u predeo desnog ramenog zgloba;

– bolovi po svom karakteru imaju nagli tj akutni početak, a zatim postepeno prestaju da bi se posle određenog vremena javili ponovo (obično su još jači u intenzitetu i dužeg trajanja);

– po pravilu su u pitanju bolovi u vidu grčeva, koji su u vreme „napada“ veoma jaki po intenzitetu (pacijenti su veoma uznemireni, obliveni hladnim znojem i nakon prolaska bolne epizode malaksali, i u strahu od novog napada bola);

– pridružene kliničke manifestacije kod postojanja bilijarnih kolika su – mičnina; povraćanje; nemogućnost uzimanja hrane i izrazit nemir pacijenata i strah od bliskog ponavljanja bolne epizode;

– bolovi koji nastaju kod akutnog zapaljenja žučne kese (akutnog holecistitisa) – svoju primarnu lokalizaciju imaju u predelu ispod desnog rebarnog luka (tačnije gornji desni kvadrant), ali se mogu širiti i na dole (u donji desni kvadrant stomaka) ili pak prema desnom ramenu i desnoj lopatici;

– po svom kvalitetu, bol kod akutnog holecistitisa (koji obično nastaje zbog zapušenja odnosno opstrukcije izlaznog žučnog kanala kamencima), je veoma jak i perzistentan;početak bolova kod akutnog holecistitisa je postepen, ali bolovi traju duže i nisu po tipu grčeva (odnosno kolika);

– prateće kliničke manifestacije kod pacijenata koji imaju bolove porekla akutnog zapaljenja žučne kesice su – povišena telesna temperatura; malaksalost; preznojavanje; mučnina i povraćanje; gubitak apetita i smanjenje telesne mase (anoreksija);

3. Bolovi lokalizovani u donjem levom kvadrantu stomaka 

– pre svega su u pitanju bolovi koji nastaju kod takozvanog akutnog divertikulitisa odnosno akutnog zapaljenja sluznice divertikuluma debelog creva (kesasta proširenja kolona);

– bolovi su po svom karakteru u početku po tipu takozvanih „crevnih kolika“, ali kasnije dobijaju kvalitet stalnog bola, koji je naročito jak ukoliko dođe do neke od komplikacija divertikulitisa (u smislu česte gnojne infekcije i posledične perforacije u trbušnu duplju);

– bolovi po pravilu imaju postepen početak i hroničan tj perzistentan tok;

– pridružene kliničke manifestacije kod nastanka bolova u akutnom divertikulitisu, pre svega podrazumevaju – povišenu telesnu temperaturu; opstipaciju; meteorizam (prisustvo gasova u crevima);

– „preneseni bolovi“ kod akutnog zapaljenja slepog creva, mogu da budu lokalizovani u donjem levom kvadrantu abdomena, i da im to bude prva manifestacija i mesto najjačeg bola (zbog čega se često naprave kardinalne i po život pacijenata opasne dijagnostičke greške);

4. Bolovi koji su lokalizovani u donjem desnom kvadrantu abdomena 

– kod akutnog apendicitisa (zapaljenja slepog creva odnosno crvuljka), tačka najjačeg bola je po pravilu u donjem desnom kvadrantu, odnosno u regiji takozvane Mc Burneove tačke; nekada se primarna lokalizacija bola kod akutnog apendicitisa, može nalaziti i u predelu oko pupka (periumbilikalno);

– po svom kvalitetu, bol kod akutnog apendisitisa može da bude praktično minimalan, preko srednje jakog pa do veoma jakog i stalnog bola;

– bol kod apendicitisa po pravilu traje po nekoliko sati (oko 4-6 h) i ima akutan početak;

– faktori koji pogoršavaju bolove kod akutnog zapaljenja slepog creva su – duboki udah; kašalj; duboka palpacija stomaka (prilikom fizikalnog pregleda pacijenta);

– faktori koji smanjuju bol su pre svega mirovanje i plitko disanje, međutim ako se bol kod akutnog apendicitisa sam od sebe i spontano „umiri“, to nije znak poboljšanja stanja, već naprotiv veoma suspektna perforacija gnojnog sadržaja u trbušnu duplju (koja se može završiti letalno ukoliko se na vreme ne interveniše);

– pridružene kliničke tegobe kod akutnog apendicitisa su – veoma izražena mučnina; povraćanje (obično na početku bolesti, sa pojavom jakih bolova); gubitak telesne mase i pojava hipotermije (paradoksalno snižene telesne temperature, iako je u pitanju akutni zapaljenski proces).