Zdravlje

Mišićna distrofija – simptomi, uzrok i lečenje

Mišićna distrofija (MD) je grupa naslednih neinflamatornih, ali progresivnih poremećaja bez abnormalnosti u centralnim ili perifernim nervima. Bolest utiče na mišiće sa određenom degeneracijom vlakana, ali bez dokaza o morfološkim aberacijama.

Prvi istorijski pregled mišićne distrofije prijavljen je od strane Conte i Gioja 1836. godine. Oni su opisali dvojicu braće sa progresivnom slabošću počevši od 10. godine života. Ovi dečaci su kasnije razvili generalizovanu slabost sa hipertrofijom višestrukih mišićnih grupa, koje su danas poznate kao karakteristične za blagu Bekerovu mišićnu distrofiju. U to vreme, mnogi su mislili da Conte i Gioja opisuju tuberkulozu, pa zbog toga ova dva naučnika nisu dobila nikakvo priznanje za svoje otkriće.

1852. godine, Meryon je u živopisnim detaljima opisao porodicu sa četiri dečaka od kojih su svi bili pogođeni značajnim mišićnim promenama, ali bez abnormalnosti u centralnom nervnom sistemu kada su pregledani na obdukciji. Meryon je kasnije napisao sveobuhvatnu monografiju o mišićnoj distrofiji i nagovestio da je sarkolemalni defekt bio u korenu poremećaja. Dalje je sumnjao da je poremećaj genetski prenosiv preko ženske linije i da pogađa samo muškarce.

Guillaume Duchenne je bio francuski neurolog koji je već bio poznat zbog svojih doprinosa u faradizmu (upotreba električne struje u stimulisanju mišića i nerava) za lečenje neuroloških poremećaja, kada je pisao o svom prvom slučaju mišićne distrofije. 1868. godine, dao je sveobuhvatni pregled 13 pacijenata sa ovom bolešću, koju je nazvao pseudohipertrofična mišićna paraliza. Pošto je Duchenne već bio veoma cenjen zbog svog rada na faradizmu i zbog svojih doprinosa u oblasti razumevanja mišićnih bolesti, jedna od najtežih i klasičnih formi mišićne distrofije – Dišenova mišićna distrofija – danas nosi njegovo ime.

Napredak u tehnikama molekularne biologije osvetljava genetičku bazu u osnovi svih vrsta mišićne distrofije: defekte u genetičkom kodu za distrofin, 427-kd skeletni mišićni protein. Ovi defekti rezultiraju različitim manifestacijama koje su najčešće povezane sa mišićnom distrofijom, kao što su slabost i pseudohipertrofija. Distrofin se takođe može naći u srčanim glatkim mišićima i u mozgu (uzimajući u obzir blagu mentalnu retardaciju povezanu sa ovom bolešću).

Bez obzira na manje varijacije, sve vrste mišićne distrofije imaju uobičajenu mišićnu slabost koja ima tendenciju da se javlja u proksimalnom do distalnog pravca, iako postoje neke retke distalne miopatije koje izazivaju pretežno distalnu slabost.

Smanjenje jačine mišića kod onih koji su pogođeni može ugroziti potencijal ambulacije pacijenata i eventualno, kardiopulmonarnu funkciju.

Pored toga, strukturalne kontrakture (mekog tkiva) i deformiteti kičme, mogu se razviti i zbog lošeg držanja koje je izazvano progresivnom slabošću mišića i disbalansom. Sve ovo, zajedno gledano, može ugroziti funkcionisanje pacijenta i njegovu dugovečnost.

Ekvinovarus kontrakture započinju kao fleksibilne dinamičke deformacije i napreduju do rigidnih kontraktura. Ova izmenjena anatomija sprečava normalnu ambulaciju, pravilno nošenje obuće i transfere (kako pacijent može biti podignut iz kolica i prenet na drugo mesto).

Jednom kada se veže za kolica, pacijent ima tendenciju da razvije kontrakture koje se pogoršavaju, potom osteopeniju i brzu, vrlo progresivnu skoliozu. Promena mineralne gustine kostiju može dovesti do frakture dugih kostiju ili pršljenova, što zauzvrat dovodi do veće imobilizacije, demineralizacije i pogoršanja skolioze.

Cilj ortopedskog menadžemnta je, zbog toga, očuvanje ili produžavanje pacijentovog ambulatornog statusa što je duže moguće. Ovaj cilj može biti postignut sa opuštanjem kontraktura mekog tkiva, budnim praćenjem mineralne gustine kostiju (naročito kada je pacijent na steroidnoj terapiji) i lečenjem osteoporoze. Ako pacijent razvije značajnu skoliozu, koja se generalno pojavljuje nakon prestanka sposobnosti hodanja, rana stabilizacija kičme mora biti razmotrena.

Razvrstavanje tipova mišićne distrofije

Etiologija mišićne distrofije je abnormalnost u genetskom kodu za specifične mišićne proteine. Svi su klasifikovani prema kliničkom fenotipu, patologiji i načinu nasleđivanja. Obrazac nasleđivanja uključuje pol, autozomne recesivne i autozomne dominantne mišićne distrofije.

Unutar svake grupe naslednih mišićnih distrofija, postoji više poremećaja. Oni su okarakterisani kliničkom prezentacijom i patologijom.

loading...

Nasledne mišićne distrofije uključuju sledeće:

  • Dišenovu, Bekerovu i Emeri-Drajfuzovu mišićnu distrofiju koje su povezane sa polom osobe;
  • facioskapulohumeralnu, distalnu, okularnu i okulofaringealnu mišićnu distrofiju – autozomne dominantne mišićne distrofije;
  • pojasnu mišićnu distrofiju – vrstu autozomne recesivne mišićne distrofije.

Genetski defekti i distrofin

Kod X-vezanih formi mišićne distrofije, kao što su Dišenova i Bekerova distrofija, defekt je smešten na kratkom kraku X hromozoma. Hofman i saradnici su identifikovali lokus defekta u Xp21 regiji, koja uključuje približno 2 miliona baznih parova. Gen kodira za Dp427, što je komponenta citoskeleta ćelijske membrane.

Distrofin se distribuira ne samo u skeletnom mišiću nego i u glatkim i srčanim mišićima, kao i u mozgu. Veliki distrofin gen objašnjava lakoću sa kojom se pojavljuju spontano nove mutacije, kao što je slučaj sa Dišenovom mišićnom distrofijom. Veličina takođe dozvoljava greške u sintezi proteina koja se pojavljuje na više lokacija.

Defekti koji interferiraju sa čitanjem prevoda ili sa promoterskom sekvencom koja inicira sintezu distrofina vode ka nestabilnom, neefikasnom proteinu, kao što je slučaj u Dišenovoj mišićnoj distrofiji. Poremećaj procesa prevoda niže sekvence vodi do proizvodnje proteina niže molekularne težine, koji su manje aktivni i rezultiraju blažim oblikom Bekerove mišićne distrofije.

Kao i Dišenova mišićna distrofija, Emeri-Drajfuzova mišićna distrofija je povezana sa polom osobe, tj. sa recesivnim poremećajem, ali je njen defekt lokalizovan na dužem kraku X hromozoma i to na q28 lokusu. Neki autori, međutim, navode slučajeve sličnih nalaza kod Emeri-Drajfuzove mišićne distrofije, gde su prenošene po autozomnom dominantnom obrascu.

Ipak, ovi nalazi su pre aberacije nego normalne opservacije u Emeri-Drajfuzovoj mišićnoj distrofiji.

U autozomnim recesivnim stanjima kao što je pojasna mišićna distrofija, genetski defekt je lokalizovan na 13q12 lokusu.

U autozomnoj facioskapulohumeralnoj mišićnoj distrofiji, to je 2q12-14.

Fizički pregled

U Dišenovoj mišićnoj distrofiji, ukoliko neki blizak rođak nije već pogođen ranije kako bi garantovao visok indeks sumnje, ne primećuje se nikakva abnormalnost na rođenju, a manifestacije mišićne slabosti ne počinju sve dok dete ne počne da hoda. Tri glavne vremenske tačke za pacijente sa Dišenovom mišićnom distrofijom su sledeće:

  • kada počnu da hodaju;
  • kada izgube sposobnost da se kreću;
  • kada umru.

Faze Dišenove mišićne distrofije

Motorne sposobnosti deteta mogu biti na gornjoj granici normale, ili mogu biti blago odložene (mogu malo kasniti). Neka od kašnjenja mogu biti uzrokovana urođenom mišićnom slabošću, ali komponenta može poticati od učešća mozga.

Iako se postojanje intelektualnog oštećenja u mišićnoj distrofiji već dugo prepoznaje, u prvo vreme se mislilo da je to rezultat ograničenih obrazovnih mogućnosti. Psihometrijske studije su od tada otkrile definitivno niži koeficijent inteligencije (IQ) kod pacijenata sa Dišenovom mišićnom distrofijom uprkos izjednačavanju obrazovnih mogućnosti. Prosečan IQ pacijenata sa Dišenovom mišićnom distrofijom je 85 na Vekslerovoj skali za inteligenciju odraslih (WAIS), u poređenju sa 105 kod zdrave populacije.

Pored mentalnih deficita, još jedna prekretnica je pacijentov uzrast pri kretanju. Deca sa Dišenovom mišićnom distrofijom obično ne prohodaju do 18. meseca, ili čak kasnije. U studiji naučnika Dubowitz-a, 74% dece sa Dišenovom mišićnom distrofijom ispolji bolest do 4. godine života. Do 5. godine, svest se povećava kako se bolest manifestuje kod sve pogođene dece kada oni iskuse teškoće u školskim aktivnostima (ulazak u autobus, penjanje uz stepenice, itd.).

Druge rane karakteristike uključuju abnormalnosti pri hodu, koje je obično klasično široko i gegajuće, sa hiperlordozom lumbalnog dela kičme i hodanjem na prstima. Do geganja dolazi zbog slabosti u gluteus maximus-u i mišićima gluteus medius-a. Pacijent ne može da izvede stajanje na jednoj nozi. Dete naslanja telo na jednu stranu kako bi se uravnotežilo, a pokret se ponavlja sa svakim korakom.

Slabost ekstenzora kukova takođe rezultira naginjanjem karlice unapred, što dovodi do hiperlordoze kičme kako bi se održalo uspravno držanje. Dete potom hoda na prstima jer mu je tako lakše da ostane u vertikali sa jednakim položajem stopala nego na ravnim stopalima, iako u ovom ranom trenutku ne postoji prava kontraktura Ahilove tetive.

Postepeno, dete koje se posmatra ima sve veće probleme sa koračanjem. Česti padovi bez saplitanja se obično pojavljuju i opisuju se kao da stopala beže. Dete potom počinje da ima probleme kada ustaje iz sedećeg ili ležećeg položaja, i ono može da ustane samo uz pomoć Goverovog znaka (pridižući se rukama).

Goverov znak je klasičan nalaz u mišićnoj distrofiji i nastaje zbog slabosti u proksimalnim mišićima kukova. Da bi ustalo iz sedeće ili ležeće pozicije, dete se prvo mora osloniti na laktove i kolena. Potom se kolena i laktovi istežu kako bi se uzdiglo telo. Onda se šake i stopala postepeno približavaju kako bi se prenela gravitacija tela iznad nogu. U ovoj tački, dete može puštati po jednu ruku i podupirati ih na kolenima dok pridiže noge da bi se uspravilo.

Iako je Goverov znak klasičan nalaz u Dišenovoj mišićnoj distrofiji, on nije patognomonični znak. Drugi tipovi mišićne distrofije i poremećaji sa proksimalnom slabošću mogu takođe uzrokovati Goverov znak.

Dok je još uvek pokretno, dete može imati minimalne deformitete, uključujući iliopsoas ili Ahilovu tetivu i njihovu zategnutost. Blaga skolioza može biti prisutna ako dete ima asimetrično držanje. Uključenost gornjih ekstremiteta se retko pojavljuje na početku bolesti, iako slabost proksimalnog mišića ruke može biti evidentna na testiranju manuelne snage. Kada se manifestuje uključenost gornjih ekstremiteta u kasnijim stadijumima Dišenove mišićne distrofije, ona je simetrična i zajedno sa distalnom slabošću, obično prati rapidno pogoršanje detetovog stanja ka vezivanju za invalidska kolica.

Druga važna faza Dišenove mišićne distrofije je gubitak pokretljivosti. To se obično pojavljuje između 7. i 13. godine, a neki pacijenti postanu vezani za kolica i sa 6 godina. Sa ranim iniciranjem steroidnog lečenja, dokumentovano je produžavanje potencijala kretanja. Međutim, ako deca sa mišićnom distrofijom još uvek mogu da se kreću i posle 13. godine, dijagnoza Dišenove mišićne distrofije bi trebalo da se dovede u pitanje, jer ovi pacijenti mogu imati Bekerovu mišićnu distrofiju ili blažu formu mišićne distrofije.

Dišenova mišićna distrofija je terminalna bolest u kojoj se smrt obično događa do treće decenije života, uprkos steroidnom lečenju.

Druge vrste mišićnih distrofija

Bekerova mišićna distrofija je slična Dišenovoj mišićnoj distrofiji, ali zbog toga što pacijenti imaju neku meru funkcionišućeg distrofina, manifestacije Bekerove mišićne distrofije se pojavljuju kasnije i mnogo su blaže. Pacijenti žive do kasnih četrdesetih ili pedesetih godina.

Emeri-Drajfuzova mišićna distrofija je neuobičajena distrofija vezana za pol. Pokazuje se ranim kontrakturama i kardiomiopatijom kod pogođenih pacijenata. Tipična prezentacija podrazumeva kontrakture Ahilove tetive, kontrakture fleksije lakta, kontrakture ekstenzije vrata, zategnutost lumbalnih paravertebralnih mišića i kardiološke abnormalnosti. Smrt se može dogoditi u četvrtoj ili petoj deceniji kao rezultat antrioventrikularne blokade prvog stepena.

Autozomna dominantna distalna mišićna distrofija je redak oblik mišićne distrofije i ima tendenciju da postane očigledna kod onih ljudi koji su u tridesetim-četrdesetim godinama. Često se pronalazi u Švedskoj, mnogo više nego u drugim zemljama i izaziva blagu slabost koja pogađa ruke, pre nego noge.

Autozomna dominantna facioskapulohumeralna distrofija izaziva slabost u facijalnom predelu, kao i u gornjim ekstremitetima. Takođe i skapulotorakalni pokreti su smanjeni. Ovaj tip distrofije se može pojaviti kod oba pola i u bilo koje doba života, iako je uobičajeniji u kasnoj adolescenciji.

Autozomna dominantna okulofaringealna distrofija se pojavljuje kod ljudi između 20 i 30 godina života. Učešće faringealnog mišića vodi do disartrije i disfagije. Okularna komponenta podrazumeva ptozu, koja ne može biti primećena i očigledna sve do sredine života.

Nijedna od autozomnih dominantnih bolesti ne utiče značajno na dugovečnost.

Medicinska terapija

Još od Dišenovog vremena, višestruko lečenje lekovima bilo je isprobano kako bi se lečila mišićna slabost. Od svih lekova koji su dolazili i odlazili, jedan jedini se dokazao kao koristan – prednizon. U početku se smatralo da su korisni efekti posredovani supresijom citotoksičnog T-ćelijskog izraza iz nekrotičnih mišića.

U ranim 70-im godinama, Drahman je lečio 14 dečaka koji su imali Dišenovu mišićnu distrofiju steroidima i primetio je neke koristi. Međutim, pošto je ovo bila nekontrolisana studija, terapeutski pristup steroidima nije postao široko prihvaćen.

1989. godine, Mendel je izveo studiju sa 103 muškaraca koji su imali Dišenovu mišićnu distrofiju. U periodu od šest meseci, pacijentima je davan prednizon u dozi od 1.5 mg/kg/dnevno, prednizon od 0.75 mg/kg/dnevno i placebo. Istraživači su utvrdili definitivno poboljšanje u jačini mišića kod onih dečaka koji su dobijali steroid.

Sponzorisano:

loading...
Loading...