Mokraćna kiselina nastaje kao proizvod razgradnje amonijaka u jetri, u takozvanom ciklusu sinteze ureje. Jetra je glavna „metabolička laboratorija“ u ljudskom organizmu, u kojoj se sa jedne strane vrši sinteza (stvaranje) materija neophodnih za normalno funkcionisanje ljudskog metabolizma, kakve su aminokiseline, masti i ugljeni hidrati, a sa sruge strane se detoksikuju produkti metabolizma ili egzogeno unete materije (lekovi, toksini, otrovi), koji su u prvom redu štetni za čoveka.
Pomenuti amonijak je završni proizvod razgradnje aminokiselina (sastavnih komponenti proteina, tj belančevina), i kao takav je jedan od najznačajnijih endogeno stvorenih toksina, koji, ukoliko se ne razgradi u jetri, može da dovede do teškog oštećenja pre svega CNS-a, a potom i drugih organa.
Ako se u krvi poveća koncentracija amonijaka, a u slučaju kada dođe do poremećaja funkcije nekog od enzima u jetri koji učestvuju u njegovoj razgradnji, javlja se takozvani sindrom azotemije koga odlikuju mučnina, povraćanje, mišićni poremeđaji, tj grčevi i gubitak tonusa, kao i teška oštećenja mozga sa nastankom mentalne retardacije i teškim oblicima poremećaja svesti do kome.
Povećana količina mokraćne kiseline u krvi – hiperurikemija (hiperuratemija)
Prekomerna količina mokraćne kiseline u krvi može da se javi iz dva razloga:
– kao posledica njenog prekomernog stvaranja u jetri, iz aminokiselina (razgradni produkti metabolizma proteina) i purina (razgradni produkti metabolizma nukleinskih kiselina) koji se u organizam unose putem hrane
– kao posledica njenog smanjenog izlučivanja preko bubrega, pre svega kod bubrežnih oboljenja kakva je u prvom redu hronična bubrežna slabost ili opstrukcija mokraćnih kanala kamencima različitog porekla
U normalnim uslovima dnevno se u organizmu stvara oko 600 mg mokraćne kiseline, a ona se u krvi nalazi u obliku soli mononatrijum-urata. Mokraćna kiselina se najvećim delom izlučuje iz organizma preko bubrega (oko 450 mg dnevno), a manjim delom se izbacuje preko gastrointestinalnog trakta (oko 150 mg dnevno). Za normalno funkcionisanje organizma je, dakle, neophodna ravnoteža, tj – ona količina mokraćne kiseline koja se tokom dana unese/stvori u organizmu, treba da bude jednaka količini koja se iz organizma u toku dana izlučuje.
Međutim, kako je navedeno, u slučaju da postoji povećan unos i/ili smanjeno izlučivanje mokraćne kiseline, doći će do porasta njene koncentracije u krvi što se naziva hiperuratemija ili hiperurikemija. Sama hiperurikemija najčešće ne daje nikakve tegobe ili simptome kod bolesnika, ali je, međutim, veoma opasna, jer dovodi do oboljenja bubrega (zbog hiperurikozurije) i nastanka metaboličke bolesti koštano-zglobnog sistema koja se zove giht (urični artritis).
Prekomerna količina mokraćne kiseline u bubrezima – hiperurikozurija
Ukoliko u organizmu postoje povećane koncentracije mokraćne kiseline u krvi (pomenuta hiperurikemija), bubrezi pokušavaju da uspostave ravnotežu tako što započinju povećano izlučivanje mokraćne kiseline iz organizma. Međutim, kod nekih bolesti bubrega kod kojih dolazi do prekomernog izlučivanja vode, a smanjenog izlučivanja soli mokraćne kiseline (urata), može doći do nastanka taloženja kristala urata bilo u parenhimu bubrega, bilo u mokraćnim putevima, ali i do veoma ozbiljnih oboljenja bubrega, tj nastanka insuficijencije i smrtnog ishoda.
Jedan od čestih uzroka nefrolitijaze/urolitijaze može biti i takozvana hiperurikozurija, koja podrazumeva izlučivanje preko 750-800 mg mokraćne kiseline dnevno. Uzroci hiperurikozurije su ili povećano stvaranje urata u jetri, ili ishrana koja je bogata proteinima i purinima (pre svega ishrana bogata crvenim mesom, iznutricama, mesom ribe).
U uslovima kada uz pomenutu hiperurikozuriju dođe do promene pH vrednosti mokraće, u smislu smanjenja kiselosti urina ispod pH vrednosti od 5,5, doći će do stvaranja takozvanih uratnih kamenaca u bubrezima i/ili mokraćnim putevima, tj do navedene nefrolitijaze ili urolitijaze, koje su praćene veoma neprijatnim renalnim kolikama (bolovima u predelu bubrega u vidu veoma jakih grčeva).
Sa druge strane, ako je pH urina veći od 5,5 a postoji hiperurikozurija, olakšano je stvaranje tj kristalizacija oksalata i dolazi do lakog stvaranja druge vrste bubrežnih kamenaca koji su poznatiji kao kalcijum-oksalatni kamenci.
Veoma je bitno naglasiti da se uratni kamenci uspešno leče alopurinolom (koji je lek iz grupe takozvanih urikosupresora, i ima primarnu ulogu da smanji stvaranje mokraćne kiseline u organizmu), a da opšte mere podrazumevaju povećano uzimanje tečnosti i izbegavanja konzumiranja mesa i iznutrica u ishrani.
Mokraćna kiselina u zglobovima – giht ili podagra
Giht ili uratni artritis spada u grupu metaboličkih oboljenja zglobova, a nastaje kao posledica taloženja kristala urata (soli mokraćne kiseline) u sinovijalnoj tešnosti zglobne kapsule. Kada se u sinovijskoj tečnosti natalože kristali od soli mokraćne kiseline, dolazi do privlačenja zapaljenskih ćelija u zglobnu kapsulu i nastaje akutni zapaljenski proces u samom zglobu, ili takozvani artritis.
Uratni artritis obično nastaje kao rezultat dugogodičnjeg postojanja visokih koncentracija mokraćne u krvi (hirerurikemije), koja često može biti potpuno bez kliničkih manifestacija (asimptomatska), da bi se potom iznenada manifestovala pojavom zglobnih promena.Kao posledica hiperurikemije, kao što je već napomenuto, pored gihta mogu nastati i bubrežni poremećaji na nivou svih anatomskih struktura bubrega (glomerula, tubula, intersticijuma, parenhima, krvnih sudova) i kao rezuktat takvih promena se najčešće javljaju uratni kamenci u bubrezima i mokraćnim putevima (nefrolitijaza i/ili urolitijaza).
Dakle, osnovne promene u gihtu su vezane za zglobove i podrazumevaju akutno nastali i recidivirajući zapaljenski proces (artritis) u početku na samo jednom zglobu, kada je najčešće zahvaćen zglob palca (monoartritis), a kasnije i na više zglobova istovremeno. Zahvaćeni zglobovi su veoma bolni (karakteristično je da su bolovi najjači noću), otečeni, i izrazito crvene boje, dok je koža iznad zahvaćenog zgloba zategnuta, sjajna i topla na dodir. Karakteristično je da su zglobovi koji su zapaljenski izmenjeni veoma bolni, pa bolesnicima smeta i najmanji i najblaži dodir (kakav je recimo dodir prekrivača tokom noći).
Pored zglobnih simptoma javljaju se i manje ili više izražene opšte manifestacije zapaljenja (opšti simptomi) koji se ispoljavaju kao pvišena temperatura, groznica, jeza i drhtavica, umor i malaksalost.
Zapaljenski proces na zglobovima svoj maksimum dostiže u roku od 24h kada je najizrazitiji, i promene traju oko 7-14 dana, nakon čega se spontano povlače. Kada bolesnik uđe u stanje remisije (tj period smirenja kliničkih svih tegoba), u krvi i dalje postoji hiperurikemija, koja može dovesti do ponovnog napada artritisa, tj do egzacerbacije (pogoršanja) bolesti, a najčešće u roku od oko godinu dana nakon prvog napada bolova i zapaljenja.
Faktori koji mogu da doprinesu ponovnoj pojavi oboljenja, na istom ili nekom drugom zglobu su: upotreba alkohola, hrane bogate crvenim mesom, mesnim prerađevinama ili životinjskim iznutricama, ali takođe i povreda, hirurške intervencije i upotreba nekih lekova (nesteroidnih antiinflamatornih lekova, antidiuretskih preparata, salicilata). Svi navedeni faktori, dovode do povećanja koncentracije mokraćne kiseline u krvi, i do promene pH vrednosti u krvi i urinu, kada se menja rastvorljivost uratnih soli i postiže se njihovo pojačano taloženje.
Sa povećanjem broja recidiva bolesti, svaka epizoda gihta traje duže, ali istovremeno se povećava i broj zahvaćenih zglobova, pa uratni artritis od monoartikularnog oboljenja, tj podagre (kada je zapaljenjem zahvaćen samo zglob palca) prelazi u oligo- ili poliartikularnu bolest sa zahvatanjem 2 ili više zglobova.
Giht i hronicitet – tofiti
Kada giht pređe u hronično oboljenje, u slučaju da se ne leči, ili da veoma često recidivira, dolazi do pojave potkožnih i koštanih čvorića koji se zovu tofiti i predstavljaju istaložene kristale urata u sinoviji, hrskavici, tetivama, ali i na dorzalnim stranama prstiju šaka i stopala i na zadnjoj strani kolenog zgloba. Karakteristika gihta je pojava tofita na ušnim školjkama, koji se vide kao beličasti i bezbolni okruglasti izraštaji na hrskavici, koji mogu da se „otvore“ i da se iz njih cedi beličasti sadržaj koji sadrži urate.
Nastanak pomenutih tofita u gihtu pre svega zavisi od dužine trajanja bolesti (javljaju se kod hroničnog oboljenja, tj oboljenja koje dugo traje), ali i od funkcije bubrega koja treba da izluči višak mokraćne kiseline, kao i od koncentracije mokraćne kiseline u krvi i urinu.
Kod osoba koje su obolelie od gihta, jedna četvrtina ima i uro/nefrolitijazu i u takvih bolesnika kamenci u mokraćnim putevima i/ili bubrezima su izgrađeni od mokraćne kiseline, tj njenih soli – urata, a u manjem procentu slučajeva se radi o mešovitim kamencima.
Nastajanje kamenaca u gihtu je uslovljeno istovremenim postojanjem visoke koncentracije mokraćne kiseline u krvi, a samim tim i u urinu, kao i povećanom kiselošću mokraće, a klinički se ispoljava pojavom bubrežnih kolika (jakih grčevitih bolova koji se javljaju u predelu bubrega i karakteristično prate put mokraćnih puteva sve do nivoa mokraćne bečike). Oboljenje bubrega kod pacijenata sa uratnim artritisom treba shvatiti veoma ozbiljno, jer, ukoliko se navedena bolest ne leči, može da dođe do ozbiljnog oštećenja bubrežne funkcije i prelaska u stadijum ireverzibilnog oštećenja bubrega, tj može nastati hronična bibrežna insuficijencija koja se može u oko 25% pacijenata završiti smrću.
Giht se češće javlja kod muškaraca starijih od 40 godine, dok se kod žena javlja veoma retko i to pre svega kod starijih žena u menopauzi. Uratni artritis može da bude primarno ili nasledno oboljenje (ređe), ili se može javiti sekundarno, kao posledica nekog drugog oboljenja ili uzimanja lekova koji dovode do poremećaja u metabolizmu mokraćne kiseline.
Od udruženih oboljenja, kod bolesnika sa gihtom se često mogu sresti i povišen arterijski pritisak (hipertenzija u preko polovine pacijenata), zatim gojaznost, šečerna bolest (diabetes melitus) i ateroskleroza.
Dijagnoza i terapija gihta
Dijagnoza gihta se postavlja ili nalazom povećane koncentracije mokraćne kiseline u krvi (hiperurikemije), ili nalazom kristala natrijum monoamino-urata u sinovijalnoj tečnosti zglobne kapsule.
Takođe, kod gihta jedan od važnih dijagnostičkih kriterijuma jeste i nalaz takozvanih tofita (čvorića) u tkivima. Radioločke promene u smislu uratnih kamenaca, kristala urata u zglobovima ili pak promene na kostima vide se dosta kasno, obično kod hroničnih i već uznapredovalih oblika bolesti.
Veoma je važno naglasiti i da hiperurikemija kod nekih pacijenata nikada ne dovodi do nastanka gihta, tako da povećana količina mokraćne kiseline u krvi nije pouzdan znak za dijagnozu ovog oboljenja. U tom smislu se kod dijagnoze uratnog artritisa sprovodi i test u kome se prati 24h izlučivanje mokraćne kiseline kojim se može utvrditi da li je hiperurikemija nastala kao posledica povećanog stvaranja ili smanjenog izlučivanja mokraćne kiseline iz organizma, što je od značaja za kasnije preduzimanje adekvatnih terapijskih mera.
Lečenje gihta podrazumeva dva različita terapijska pristupa:
– lečenje artritisa – koje se sprovodi davanjem nesteroidnih antireumatika, a pre svega indometacina ili fenilbutazona u početnim visokim dozama, koje se sa smirivanjem promena na zglobovima postepeno smanjuju. Jedan od lekova za koji se smatra da je lek izbora za lečenje uričnog artritisa je i kolhicin, koji daje najbolje rezultate ako se sa njegovom primenom počne što je moguće ranije, tj na samom početku akutne bolesti. Pored navedenih lekova mogu se u slučaju njihovog terapijskog neuspeha, intraartikularno (direktno u zglob) dati i preparati glikokortikoida, a takođe je veoma važno da zahvaćeni zglob u celom procesu lečenja bude imobilisan (tj da pacijent striktno miruje)
– lečenje hiperurikemije – podrazumeva pre svega dijetu bez proteina i purina (dijeta bez mesa i proizvoda od mesa), zabranu uzimanja lekova koji sprečavaju izlučivanje mokraćne kiseline preko bubrega (salicilati, antidiuretici), ali i uzimanje što veće količine tečnosti da bi se sprečilo taloženje urata i stvaranje kamenaca i mehanički podstaklo izlučivanje viška mokraćne kiseline ili peska (delova kamenaca iz mokraćnih puteva).
Od lekova se mogu primeniti dve grupe preparata sa dokazanim dejstvom a to su – urikozurici (probenecid) ili urikosupresori (alopurinol). Ovi lekovi imaju za cilj da smanje hiperurikemiju ili da u potpunosti poprave nastali metabolički poremećaj. Urikozurici deluju tako što povećavaju izlučivanje mokraćne kiseline putem urina, dok urikosupresori, kako im samo ime kaže, smanjuju stvaranje mokraćne kiseline u organizmu tako što blokiraju određene enzime koji u njenoj sintezi učestvuju.
Terapija uratnog artritisa je doživotna, a prognoza i kvalitet života pacijenata su uz preduzete terapijske mere zadovoljavajući, posebno ako se lečenje započne što je moguće ranije po otkrivanju bolesti. Prognoza gihta je lošija ako se oboljenje javi kod mlađih osoba, jer su tada recidivi (ponovne epizode) bolesti češći, više su vrednosti mokraćne kiseline u krvi, i češće se nalaze tofiti i bubrežne komplikacije.
