Infektivna mononukleoza, poznatija i kao bolest poljupca ( od engleskog – kissing disease), je akutno infektivno oboljenje koje izaziva infekcija EBV virusom (Epstein-Barr virus), a koja „pogađa“ pre svega limfne ćelije (B-limfociti), limfna tkiva i organe.
EBV virus, pripada već široko poznatoj familiji DNK virusa, a koja se naziva Herpesviride (kojoj pripadaju i Herpes simplex i herpes zoster virusi), i čiji je jedini domaćin čovek, pa se infekcija prenosi sa čoveka na čoveka.
EBV virus inficira grupu limfocita, poznatiju kao B-limfociti, u kojima se umnožava, i izaziva primoinfekciju, ali i nakon preležane primoinfekcije, virus ostaje u ljudskom organizmu zauvek tj doživotno, i reaktivira se iz latentnog (uspavanog/mirnog) stadijuma, tek ukoliko dođe do značajnijeg pada imunske odbrane organizma.
Ko najčešće oboleva od infektivne mononukleoze i na koji način se infekcija prenosi?
Od infektivne mononukleoze, najčešće obolevaju deca i mlade odrasle osobe (doba puberteta i adolescencije), a infekcija se prenosi kako je već napomenuto isključivo sa čoveka na čoveka ili interhumano, i to bilo kapljičnim putem bilo direktno preko pljuvačke (otuda i naziv bolest poljupca).
Veoma je važno napomenuti, da je EBV virus, infektivni agens koji se može preneti prilikom dobrovoljnog davanja krvi ili prilikom transfuzije, pa je neophodno napomenuti, ukoliko je neka osoba dobrovoljni davalac krvi, da je u prošlosti preležala infektivnu mononukleozu.
Kako dolazi do nastanka infekcije EBV virusom?
EBV virus, kako je u tekstu napomenuto, prenosi se kapljičnim putem i/ili putem pljuvačke, tako da prvi kontakt ima sa epitelnim ćelijama sluznice nosa, usne duplje i nosnog i usnog dela ždrela (nazofarinxa i orofarinxa), koje inficira i u kojima počinje da se razmnožava.
B-limfociti se inficiraju sekundarno, jer cirkulišu putem krvi (u kapilarima i drugim krvnim sudovima), i tom istom krvlju inficirane limfne ćelije, bivaju „razasute“ do limfnih čvorova, jetre i slezine ( tj primarnih i sekundarnih limfoidnih organa), i na taj način dolazi do nastanka opšte tj generalizovane forme infekcije i ispoljavanja oboljenja kao infektivne mononukleoze.
Bitno je napomenuti da – kada se inficiraju EBV virusom, B-limfociti mogu da „reaguju“ na jedan od dva načina:
Litičkom reakcijom – koja podrazumeva da se EBV virus razmnožava u svojoj kompletnoj formi, „ubija“ inficiranu ćeliju, i oslobađa se u cirkulaciju;
Latentnom reakcijom – u kojoj se EBV virus umnožava u inkompletnoj formi, i gde ostaje „zarobljen“ u inficiranom limfocitu, a kada nastaje takozvana latentna forma infektivne mononukleoze
Nakon ovog perioda, imunski sistem organizma aktivira i ćelijski imuni odgovor (T-limfocite) i ćelije prirodne ubice (NK ćelije). T-supresorska populacija limfocita, koja ima osnovnu ulogu da zaustavi dalje umnožavanje virusom inficiranih B-limfocita. Sa druge strane, grupa citotoksičnih T-limfocita, zajedno sa NK ćelijama, ima ulogu da „ubija“ tj razloži ili lizira, sve one B-limfocite, u kojima se EBV virus, nalazi u stadijumu aktivne deobe tj repliciranja.
Veoma je bitno napomenuti i činjenicu, da se u cirkulaciji stvaraju antitela klase IgG, a koja sprečavaju da se virus dalje prenosi i na ostale tj neinficirane limfocite, i koja imaju značajnu ulogu u dokazivanju ranijeg postojanja infektivne mononukleoze, o čemu će biti više reči u nastavku teksta.
Klinička slika infektivne mononukleoze
Primoinfekcija EBV virusom, najčešće se dešava kod dece, i to u uzrastu između 1. i 6. godine života, i ona se najčešće ne ispoljava nikakvim kliničkim znacima i simptomima, odnosno primoinfekcija je najčešće u potpunosti asimptomatska.
Kada dođe do ponovnog kontakta iste osobe sa EBV virusom (i obično pridruženog, značajnijeg pada imuniteta), a što se najčešće događa u periodu puberteta i/ili adolescentnom periodu (doba između 14. i 20. godine života), dolazi do ispoljavanja tipične kliničke slike infektivne mononukleoze.
Kod odraslih osoba koje su „preležale“ infektivnu mononukleozu, u serumu se mogu dokazati već pomenuta IgG antitela, i to u čak 80-90% slučajeva.
Infektivna mononukleoza je, kako joj samo ime kaže, infektivno oboljenje koje nastaje akutno, a koje odlikuju – opšti simptomi (povišena temperatura, glavobolja, pojava angine i faringitisa); generalizovano uvećanje limfnih čvorova; udruženo uvećanje slezine (splenomegalija) i jetre (hepatomegalija); a u krvnoj slici tj u laboratorijskim analizama, uvek su prisutni nenormalni tj netipični limfociti (takozvani „virociti“), kao i i limfocitoza i leukocitoza (tj povišen broj ćelija bele krvne loze).
Pacijent je infektivan (zarazan), za vreme trajanja akutne faze infektivne mononukleoze, a potrebno je i napomenuti da se EBV izlučuje pljuvačkom i do perioda od 18 meseci nakon preležane akutne faze oboljenja; kod oko 15-20% zdravih osoba, koje su nekada u mladosti „preležale“ infektivnu mononukleozu, a koje su latentni (doživotni) nosioci virusa, on se može preneti direktnim ili kapljičnim putem na drugu osobu kojoj je imuni sistem oslabljen; dakle treba zapamtiti – kod infektivne mononukleoze, čovek je izvor infekcije, rezervoar infekcije i u nekim slučajevima i doživotni kliconoša.
Znaci i simptomi kliničkog ispoljavanja infektivne mononukleoze
Inkubacioni period infekcije – period pre pojave manifestnih kliničkih znakova i simptoma, a nakon infekcije EBV virusom, obično traje oko 1-2 nedelje, mada može da traje i značajno duže tj do perioda od čak 6 nedelja;
Akutni (nagli) početak bolesti – bolest obično započinje, naglom pojavom opštih ili takozvanih prodromalnih simptoma – povišenom temperaturom, jezom i drhtavicom, groznicom, glavoboljom, bolovima u mišićima (mialgije), bolovima u grlu (angina, tonzilo-faringitis) ; u klinički ispoljenoj infektivnoj mononukleozi, opšte simptome neposredno prate, ili se istovremeno javljaju i uvećane regionalne limfne žlezde na vratu (cervikalna limfadenopatija); relativno stalan nalaz kod infektivne mononukleoze je hepatosplenomegalija – uvećanje jetre i slezine;
Postoji više oblika infektivne mononukleoze – prema kliničkim znacima i simptomima koji dominiraju u kliničkoj slici (jer se ne moraju uvek javiti svi znaci i simptomi kod svakog pacijenta, ili se pak oni ne moraju ispoljiti uvek u isto vreme), postoje – anginozna (faringealna) infektivna mononukleoza (koja je najučestalija forma oboljenja); glandularna, septična, nervna i tifoidna forma infektivne mononukleoze
Najznačajniji objektivni znaci kod infektivne mononukleoze su (ili kako prepoznati oboljenje):
1) povišena temperatura, najčešće od 38-40°C, koja bez obzira na primenu terapije traje najmanje od 7-10 dana. Temperatura u infektivnoj mononukleozi je redovan nalaz, i bez izuzetka se sreće kao klinička manifestacija u 1. i 2. nedelji oboljenja;
2) angina i tonzilo-faringitis, u infektivnoj mononukleozi se nalaze veoma često, pre svega u toku prvih 7 dana oboljenja. Angina je tipično virusna – tonzile su uvećane i hiperemične, pokrivene beličastim adherentnim naslagama, koje ne prelaze ivicu tonzila (angina kataralis); ukoliko dođe do sekundarne bakterijske infekcije tonzila i ždrela, nju po pravilu uzrokuje β-hemolitički streptokok.
Uvećane tonzile i prisusto infekcije i naslaga na njima, izazivaju otežano i bolno gutanje; bolove u grlu; osećaj prisustva stranog tela i strah od ugušenja; kao i eventualne smetnje sa disanjem koje su nešto ređe (otežano disanje), a nastaju kao što je rečeno, zbog sužavanja početnog dela aero-digestivnih puteva; pomenute tegobe po pravilu prolaze nakon 7-14 dana;
3) uvećane regionalne limfne žlezde – po pravilu kod infektivne mononukleoze, najizraženije je uvećanje vratnih limfnih čvorova, ali obzirom da je bolest generalizovana, postoji uvek i izraženo uvećanje limfnih žlezda u svim regijama na telu – uvećane su dakle i aksilarne (pazušne), zatim i traheobronhijalne, mezenterijalne i ingvinalne limfne žlezde; uvećane limfne žlezde su na dodir blago bolne, nikada nisu međusobno srasle, nikada ne dolazi do njihovog supuriranja, čvrste su ili elastične konzistencije i različite su veličine.
Kao posledica izraženog uvećanja cervikalnih limfnih čvorova, postoje smetnje sa gutanjem i/ili disanjem, a kako je limfna drenaža iz regiona lica otežana, može da dođe do izraženog otoka kapaka, a koji se stručno naziva periorbitalni edem ili Hoaglandov znak (može da predstavlja jako veliki problem, u diferencijalnoj dijagnozi infektivne mononukleoze od oboljenja bubrega);
4) uvećana jetra i slezina – hepatomegalija (uvećanje jetre) se javlja kod oko 1/4 pacijenata sa infektivnom mononukleozom; splenomegalija (uvećana slezina) javlja se kao klinička manifestacija, kod praktično svih obolelih od infektivne mononukleoze.
Uvećanje pomenutih organa u infektivnoj mononukleozi, veoma često se javlja udruženo, u formi hepatosplenomegalije, a zajedničko im je to, da su i jetra i slezina lako bolno osetljive prilikom fizikalnog pregleda (tj prilikom palpacije), kao i da se veoma brzo uvećavaju kada bolest nastane, a da se veoma sporo vraćaju na svoje normalne anatomske granice i dimenzije;
5) nestalni znaci i simptomi infektivne mononukleoze – makulozna ospa na koži trupa i na gornjim ekstremitetima; makulopapulozna ospa, kao komplikacija lečenja pacijenata ampicilinom; pojava blage žutice; pojava enantema (crvenila) na tvrdom nepcu u vidu brojnih petehija(petehijalna ospa)
Kriterijumi za postavljanje dijagnoze infektivne mononukleoze
Dijagnoza ovog ozbiljnog infektivnog oboljenja, postavlja se na osnovu karakteristične kliničke slike i laboratorijskih analiza – odnosno pregleda krvne slike i seroloških testova.
Kako su kliničke manifestacije infektivne mononukleoze prethodno detaljno opisane, nakon postavljanja opravdane sumnje na ovo oboljenje, vrši se:
Analiza krvne slike – broj leukocita je povećan tj postoji leukocitoza; broj limfocita je takođe povećan (limfocitoza), uz već pomenuto prisustvo atipičnih T-limfocita, a koji su poznatiji kao „virociti“ (ovakvi limfociti imaju bledoplavu i penušavu citoplazmu, znatno veće jedro nego što je to uobičajeno, a u njemu su prisutna obično po dva jedarca); pomenuti „virociti“ nisu specifičan nalaz samo za infektivnu mononukleozu tj za infekciju EBV virusom, i veoma često se mogu naći i kod pacijenata sa drugim virusnim infekivnim oboljenjima (virusni hepatitis, infekcija citomegalovirusima, infekcija virusom rubele ili virusom influence);
Biohemijske analize – prolazni porast serumskih aminotransferaza, a koji je u infektivnoj mononukleozi najčešće prisutan u toku prve 2 nedelje aktivnog akutnog oboljenja;
Virusološke analize – dokazivanje virusa, moguće je metodama – direktnog izolovanja iz perifernih limfoidnih ćelija; metodom primene MoAt (monoklonskih antitela); PCR metodom ili metodom hibridizacije virusnog DNK molekula;
Serološke analize – podrazumevaju ili primenu ELISA testa ili neke druge dostupne metode, a kojom se dokazuje četvorostruki porast titra antivirusnih IgM antitela, u serumu bolesnika u aktivnoj fazi infektivne mononukleoze. IgM At su pozitivna sve do kraja 12. nedelje bolesti, a već pomenuta IgG At kod infektivne mononukleoze se mogu dokazati i nešto kasnije, ali obično ostaju pozitivna dosta dugo, i na osnovu njih se može saznati da li je neka osoba ikada u životu, bolovala od infektivne mononukleoze
Oboljenja koja mogu da budu udružena sa infektivnom mononukleozom
EBV, pored infektivne mononukleoze, ili samostalno ili pak u ko-reakciji sa nekim drugim patogenima, genetskim faktorima ili faktorima sredine, može da izazove veliki broj drugih patoloških stanja, a koja mogu da se jave udruženo sa infektivnom mononukleozom, i da u značajnoj meri otežaju i pravilno i pravovremeno postavljanje dijagnoze ove bolesti.
Najčešće bolesti i stanja koja se mogu „sresti“ udružena sa infektivnom mononukleozom su – nediferentovani karcinom nazofarinksa (UCNT); limfomi (Burkitov limfom, T-ćelijski limfom, Hodgkinov limfom); multipli mijelom; limfoproliferativne bolesti (genetski posredovan, X-hromozom vezani sindrom, kod nekih čestih limfoproliferativnih bolesti); leukoplakija vlasastih ćelija; karcinom želuca i teška stanja ozbiljne imunodeficijencije i/ili imunosupresije (lekovi, zračenje, hemioterapije, maligniteti).
Diferencijalna dijagnoza infektivne mononukleoze
Najveći diferencijalno-dijagnostički problem kod infektivne mononukleoze, imaju ona oboljenja i stanja, koja u okviru svoje kliničke slike imaju i povišenu temperaturu koja traje duže od 7 dana, anginu, limfadenopatiju i /ili hepatosplenomegaliju.
Tako se infektivna mononukleoza teško razlikuje od:
1) angine različitog uzroka – streptokokna angina; angina kod difterije; angina kod tularemije; flegmona poda usne duplje (Plaut- Vincentova angina);
2) od Hodgkinove bolesti i malignih oboljenja krvi; od infekcije Toksoplazmom gondi i CMV (citomegalovirusom) – a zbog udruženog uvećanja limfnih čvorova i slezine i kod ovih oboljenja;
3) od virusnih hepatitisa – zbog prolazne žutice i zbog patološkog porasta transaminaza kod pacijenata sa infektivnom mononukleozom
Komplikacije i potencijalni uzroci smrti kod infektivne mononukleoze
Infektivna mononukleoza može da bude, i u najvećem broju slučajeva i jeste, veoma ozbiljno oboljenje koje zahteva bolničko lečenje uz stalni lekarski nadzor, kao i praćenje svakog stadijuma u razvoju kliničke slike, odnosno kasnije svih onih znakova koji ukazuju da se bolest povlači.
Među brojnim komplikacijama infektivne mononukleoze, među one najozbiljnije spadaju:
1) ruptura slezine – iako je ova komplikacija na sreću retka, ukoliko do nje dođe (bilo spontano, bilo kao posledica neke, obično blaže povrede), ona se može završiti smrtnim ishodom; iz tog razloga, pacijentima koji su oboleli od infektivne mononukleoze, kao jedna od osnovnih opštih mera u lečenju, preporučuje se strogo mirovanje. Ako ipak do prsnuća tj rupture slezine dođe, potrebna je urgentna hirurška intervencija, gde se slezina u celosti uklanja (splenektomija);
2) komplikacije od strane nervnog sistema – neurološke komplikacije infektivne mononukleoze – najčešće su u pitanju encefalitis, meningitis i takozvani Guillan-Barreov sindrom; sve ove neurološke manifestacije odnosno oboljenja, ukoliko se otkriju na vreme, mogu da se izleče i ne ostavljaju neke trajnije i teže posledice po pacijente. Pomenute neurološke komplikacije infektivne mononukleoze, mogu da nastanu bilo u toku trajanja same akutne infektivne bolesti, bilo nekoliko nedelja posle izlečenja infektivne mononukleoze;
3) komplikacije infektivne mononukleoze, koje su vezane za neka od oboljenja jetre – hepatičke komplikacije – akutni hepatitis (virusnog porekla) je relativno retka komplikacija infektivne mononukleoze; prolazno povećanje enzima iz grupe transaminaza (a koji se sintetišu u jetri), u serumu obolelog od mononukleoze, nalazi se kod više od 80% pacijenata; blaga žutica je takođe jedna od hepatičnih komplikacija ovog infektivnog oboljenja i nalazi se kod oko 5-10% pacijenata; retko se kao veoma teška, i potencijalno smrtonosna komplikacija infektivne mononukleoze, može razviti takozvana fulminantna forma hepatitisa, a koja se odlikuje naglo nastalim, i izrazito brzim propadanjem jetrinih ćelija (hepatocita). Najteže hepatične komplikacije, a koje kod infektivne mononukleoze, spadaju u grupu potencijalnih uzroka smrti pacijenta, predstavljaju nastanak ciroze jetre i razvoj takozvane akutne hepatične insuficijencije;
4) komplikacije infektivne mononukleoze, koje nastaju na srcu i krvnim sudovima – kardiovaskularne komplikacije – ovakvi poremećaji, javljaju se dosta retko i to po pravilu, samo u najtežim kliničkim formama infektivne mononukleoze, a obuhvataju poremećaje na nivou srednjih i velikih krvnih sudova; ishemijsku bolest srca; srčanu insuficijenciju; poremećaje srčanog ritma; i dosta čestu i nedovoljno razjašnjenu pojavu miokarditisa (po pravilu oko 20.-21. dana bolesti);
5) hematološke komplikacije kod infektivne mononukleoze – pored prethodno pomenutog porasta broja leukocita i limfocita (tj ćelija bele krvne loze), kao jedne od glavnih odlika samog oboljenja, kod infektivne mononukleoze se mogu javiti i brojne hematološke komplikacije, pa se tako u krvnoj slici može naći – pad broja eritrocita, a koji je posledica teške hemolitičke i/ili aplastične anemije; trombocitopenija (smanjen broj trombocita); agranulocitoza (pad broja granulocita – bazofila, eozinofila i neutrofila) i hipogamaglobulinemija (pad nivoa serumskih imunoglobulina tj At), a koja posledično dovodi i do poremećaja imunskog sistema;
6) opstruktivni faringo-tonzilitis, kao komplikacija infektivne mononukleoze – kako je već pomenuto, zbog natečenih i uvećanih krajnika tj tonzila, epiglotisa, trećeg krajnika i resice (uvule), kod pacijenata sa infektivnom mononukleozom, dolazi do izrazitog suženja faringealnog ostiuma (tj ždrelnog otvora), pa može da dođe do otežanog ili nemogućeg gutanja; do otežanog disanja; kašlja i osećaja straha od bliske smrti. U slučajevima edema tj otoka pomenutih struktura, od značaja može da bude terapija kortikosteroidima kada se pomenuti simptomi, a nakon povlačenja edema, i sami brzo povlače;
7) hronična infektivna mononukleoza – je forma oboljenja, koja se veoma retko javlja, a kod koje simptomi i znaci koji su karakteristični za infektivnu mononukleozu, traju duže od godinu dana; opasnost od nastanka hroniciteta kod infektivne mononukleoze, jeste u tome što toliko dugo trajanje bolesti, može da dovede do nastanka takozvanog – limfoproliferativnog poremećaja, a koji može biti jedan od potencijalnih uzroka smrti kod obolelih od infektivne mononukleoze
Trajanje infektivne mononukleoze, prevencija i prognoza bolesti
Infektivna mononukleoza je oboljenje, koje obično traje 3-4 nedelje, a nakon čega se njene kliničke manifestacije postepeno i sukcesivno povlače, a najkasnije se „gube“ uvećanja limfnih čvorova, uvećanje jetre i uvećanje slezine (hepatosplenomegalija).
Pacijenti koji su preležali infektivnu mononukleozu, u periodu oporavka, veoma dugo mogu da budu iscrpljeni, malaksali i izrazito fizički umorni – postoje dokazi da kod pacijenata starijih od 20 godina, a nakon preležane infektivne mononukleoze, stanje hroničnog ili povremenog (intermitentnog) umora, može da traje i duže od dve godine.
Kod većine pacijenata koji obole od infektivne mononukleoze, prognoza je dobra, a tok bolesti je „uobičajen“ i bez komplikacija, tako da je i njihov oporavak nakon izlečenja najčešće potpun. Međutim, kako je u ranijem tekstu i napomenuto, kod nekih pacijenata infektivna mononukleoza može biti praćena i komplikacijama, dok se u izvesnom broju slučajeva može završiti i smrtnim ishodom.
Najčešći uzroci smrti, kod obolelih od infektivne mononukleoze su – pre svega, nastanak veoma teških sekundarnih bakterijskih infekcija i razvoj septikemije i posledičnog septičnog šoka; nastanak akutne hepatične insuficijencije; razvoj limfoproliferativnih oboljenja; nastanak akutnih ili hroničnih hematoloških maligniteta (leukemije) i limfoma; i ruptura slezine.
Prevencija nastanka infektivne mononukleoze – podrazumeva opšte mere, a koje obuhvataju pre svega, izbegavanje direktnog kontakta sa inficiranim osobama; redovno pranje ruku; izbegavanje korišćenja zajedničkog pribora za jelo i piće (sa inficiranim osobama, ali i u periodu oporavka pacijenta). Najbolja prevencija protiv infektivne mononukleoze, bila bi vakcina protiv EBV virusa, ali ona na žalost još uvek nije u dovoljnoj meri ispitana niti razvijena, da bi se bezbedno primenjivala na ljudima.
Lečenje infektivne mononukleoze
U zavisnosti od težine kliničkih manifestacija,kao i od same forme infektivne mononukleoze, primenjuju se različiti terapijski pristupi, ali je kako je ranije napomenuto, pravilo da se pacijenti leče u bolničkim uslovima.
Pacijenti sa infektivnom mononukleozom, a kod kojih je predominantna klinčka manifestacija angina, odnosno koji imaju najčešći faringo-tonzilarni oblik oboljenja, leče se penicilinom 7-10 dana – jer se po pravilu angina komplikuje bakterijskom infekcijom, koja je izazvana β-hemolitičkim streptokokom grupe A, odnosno nastaje streptokokna angina tj streptokokni tonzilo-faringitis.
Ukoliko se kod pacijenata sa infektivnom mononukleozom, a kao posledica edema sluznice i rastresitog vezivnog tkiva, javi i suženje ili opstrukcija gornjih disajnih puteva (farinxa, larinxa, traheje), daju se kratkotrajno kortikosteroidi – metilprednizolon (2-3 dana, a u dozi od 0,5 mg/kg telesne mase na dan), a nakon toga se daje pronizon (narednih 3-4 dana, u dozi od 5 mg na svakih 8h).
Veoma je važno napomenuti, da je u terapiji infektivne mononukleoze apsolutno kontraindikovana primena ampicilina – između ostalog, njegova primena može dovesti i do nastanka pomenute makulo-papulozne ospe po koži (tj do pojave egzantema), i nastanka heterofilnih antitela u serumu pacijenta (antitela na nespecifične antigene, a koja se dokazuju Paull-Bunnelovim testom aglutinacije).
Pored kauzalne terapije infektivne mononukleoze, simptomatska terapija ovog oboljenja obuhvata sledeće postupke – strogo mirovanje u toku trajanja bolesti (a da ne bi došlo do pomenute rupture slezine, koja je uvećana i veoma osetljiva); primenu lokalnih antiseptičnih sredstava, kao i redovnu higijenu usne duplje; primenu antipiretika (po pravilu u toku 7-10 dana, mada povišena temperatura može da perzistira i uporedo sa primenom terapije); primenu analgetika (kod bolova u grlu, mialgije, glavobolje); i izbegavanje fizičke aktivnosti i napora uopšte, najmanje 2-3 meseca nakon preležane bolesti.