Zdravlje

Treći krajnik kod dece i odraslih – simptomi, operacija, oporavak i iskustva

Šta su krajnici (tonzile) i koji krajnici kod ljudi postoje? Krajnici ili stručnije rečeno tonzile, predstavljaju limfatične organe, koji učestvuju u imunoj odbrani organizma, i sastavljeni su iz limfnog tkiva, epitelnog i vezivnog tkiva.

Ono što je za sve tonzile karakteristično, jeste to da su najrazvijenije kod dece, a da sa starenjem organizma postepeno počinju da se smanjuju i potpuno „involuišu“ ili postaju neaktivne, obično posle 30. godine života.

Kod ljudi su svi krajnici međusobno povezani u jedan prsten, koji se nalazi u predelu ždrela ili farinksa, a naziva se Waldeyerov limfatični prsten ždrela i čini ga ukupno šest tonzila a to su:

2 parna krajnika – nepčani krajnici (tonsillae palatinae) i tubarne tonzile (tonsillae tubarie)

2 neparna krajnika – jezični krajnik (tonsilla lingualis) i „treći krajnik“ (tonsilla pharyngea)

Gde se nalazi treći krajnik?

Pomenuta faringealna tonzila ili takozvani „treći krajnik“, je neparni limfoidni organ koji se sastoji iz velikog broja limfnih elemenata (limfocita i limfnih čvorića) i epitelnih ćelija, a koji je smešten na krovu ili svodu nosnog dela ždrela (nazofarinxa).

Treći krajnik je najrazvijeniji u doba detinjstva tj u doba najintenzivnijeg rasta i razvoja čitavog organizma. Tako je veličina faringealne tonzile najveća u uzrastu izmedju 5.i 15. godine života, ali već od puberteta počinje njegovo postepeno smanjivanje, da bi ova limfna struktura praktično potpuno „iščezla“ oko 25. godine.

U dečijem uzrastu, dakle u vreme kada je, kako je već rečeno ždrelni krajnik najrazvijeniji, on ima oblik ovoida ili jajast oblik i zauzima prostor između pomenutih zadnjih nosnih otvora (hoana) i zadnjeg zida nosnog dela ždrela.

Zato u nekim patološkim stanjima, ili pak kada je treći krajnik kod dece normalno jače razvijen tj većih dimenzija, on može da dovede do zapušenja hoana svojom veličinom, i da stvori smetnje sa disanjem kod dece, koja su tada prinuđena da dišu na nos, što nikako nije zdravo tj nije fiziološko disanje.

Kada su deca zbog uvećanog trećag krajnika „naterana“ da dišu na usta, problemi koji se mogu javiti su mnogostruki, počev od poremećaja u normalnom razvoju nosne duplje i paranazalnih sinusa, preko izostajanja prečišćavanja udahnutog vazduha, te posledično češćih infekcija grla, srednjeg uva i donjih disajnih puteva (uključujući i pluća).

Anatomija ždrela ili farinxa

Bez dubljeg zalaženja u složenu anatomiju ždrela, potrebno je zbog lakše orijentacije napomenuti da je ždrelo početni deo sistema za varenje i disanje, i da kao takvo predstavlja svojevrsnu raskrsnicu disajnih puteva i digestivnog sistema (aerodigestivna raskrsnica).

Ždrelo ili farinx se sastoji iz tri osnovna dela:

  • Nosnog dela ždrela ili nazofarinxa – koji se nalazi iza nosne duplje i sa kojiom je ždrelo u komunikaciji preko hoanalnih otvora (zadnjih otvora nosne duplje). Ovaj deo ždrelne šupljine je važan, jer se kako je ranije napomenuto, na njegovom krovu nalazi treći krajnik (kod dece) a na njegovim bočnim „zidovima“ se nalaze otvori preko kojih ždrelo komunicira sa bubnom dupljom srednjeg uha i koji se nazivaju – ždrelni otvori Eustahijeve slušne tube, a okolo kojih su smeštene takozvane tubarne tonzile
  • Usnog dela ždrela ili orofarinxa – koji ima široku komunikaciju sa usnom dupljom preko ždrelnog otvora, koji se paradoksalno naziva ždrelno suženje (istmus faucium). U usnom delu ždrela tj na granici orofarinxa i usne duplje, se nalaze najveće parne tonzile ili takozvani nepčani krajnici, koji su smešteni u tonzilarnim ložama sa leve i desne strane. Nepčani krajnici su jedini koji se mogu videti prilikom pregleda usne dupllje, pri široko otvorenim ustima i kada se koren jezika potisne na dole uz pomoć špatule
  • Grkljanskog dela ždrela ili hypofarinxa – koji se nalazi iza grkljanske duplje i predstavlja najniži sprat ždrelne šupljine

Uvećan treći krajnik – adenoidne vegetacije

Uvećanje faringealne tonzile odnosno trećeg krajnika je najčešće problem koji se javlja kod male dece, a najvažniju ulogu u nastanku takozvane hiperplazije limfnog i vezivnog tkiva trećeg krajnika imaju:

  • Infekcije nosa i ždrela – pre svega virusima, a kasnije sekundarno bakterijama
  • Alergijski procesi koji se dešavaju u gornjim disajnim putevima, i koji oštećuju respiratornu sluznicu i stvaraju uslove za infekciju i time i za reakciju limfnog sistema i tonzilarnog tkiva
  • Osipne groznice (morbili, rubela) koje su veoma česte u detinjstvu
  • Loši socioekonomski uslovi koji podrazumevaju neadekvatnu ishranu, lošu zdravstvenu zaštitu, prenaseljenost – što su sve opet veoma povoljni uslovi za nastanak infekcije, i njeno lako širenje i nastanak epidemije

Dakle, sve napred navedene patološke promene dovode do mogućeg nastanka hroničnog zapaljenja, koje izaziva „reaktivnu hiperplaziju“ trećeg krajnika i njegovog vezivnog tkiva, što sve rezultuje uvećanjem faringealne tonzile ili stručno rečeno nastankom adenoidnih vegetacija.

loading...

Kako se ispoljava uvećanje trećeg krajnika?

U normalnim uslovima, a kako je već prethodno i napomenuto, svako dete ima, u određenom uzrastu „razvijeniji“ tj uvećan treći krajnik koji nastaje kao posledica normalne imunološke odbrambene sposobnosti limfnog tkiva (fiziološka ili funkcionalna hiperplazija faringealne tonzile).

Sa druge strane, ukoliko se kod dece viđa takozvana, afunkcionalna ili neimunološka hiperplazija trećeg krajnika, to stanje se ne smatra normalnim, a posebno ukoliko se javi kod starije dece tj tokom i/ili nakon puberteta.

Naime, kako je već ranije u tekstu i objašnjeno, normalno se sa krajem puberteta ili između 12.-16. godine, dešava „regrediranje“ tj postepeno smanjivanje faringealnog tonzilarnog limfnog tkiva.

Kliničko ispoljavanje uvećanja trećeg krajnika tj adenoidnih vegetacija, zavisi pre svega od njihove veličine ali i od veličine ždrelne šupljine kod dece, koju uvećani krajnik u manjoj ili većoj meri zatvara.

Klinički simptomi ili bolje rečeno posledice  adenoidne hiperplazije, mogu da se podele na dve osnovne grupe simptoma – na lokalne i opšte kliničke manifestacije.

Lokalni simptomi uvećanja trećeg krajnika:

  • Smetnje sa disanjem i obostrana opstrukcija nosnih hodnika tj zadnjih nosnih otvora (hoana) uvećanim trećim krajnikom – koji nastaju kao posledica delimičnog ili potpunog zatvaranja komunikacije nosa i nosnog dela ždrela uvećanom tonzilom
  • Unjkav ili „nazalni“ govor, i nemogućnost izgovaranja odgovarajućih suglasnika – deca sa uvećanim trećim krajnikom govore „kroz nos“
  • Opstrukcija Eustahijeve slušne tube uvećanim trećim krajnikom – što za posledicu ima nagluvost, ali i poremećaj normalne ventilacije bubne duplje srednjeg uva, pa se često sreću akutni i/ili hronični zapaljenski procesi srednjeg uva (akutni i hronični sekretorni i gnojni otitis media

Opšti simptomi uvećanja trećeg krajnika:

– disanje na usta i hrkanje – deca koja imaju nenormalno uvećan treći krajnik, dišu na usta jer je disanje na nos otežano – zato su kod ovakve dece usta stalno otvorena i ona se „guše“ hrkanjem kada spavaju

– razdražljivost, nervoza – kod male dece nastaju kao posledica lošeg spavanja

– slabiji napredak u rastu i razvoju i gubitak apetita

Ukoliko se problem sa uvećanim krajnikom ne reši na vreme, deca dobijaju karakterističan izgled – „adenoidni facies“ –  koji podrazumeva stalno otvorena usta, nagluvost, curenje sekreta iz nosa i slab rast i razvoj, kao i  uopšte slabo, kako telesno tako i intelektualno napredovanje.

Postavljanje dijagnoze uvećanja trećeg krajnika

Dijagnoza uvećanja faringealne tonzile se postavlja na osnovu niza dijagnostičkih procedura, među kojima su najznačajniji:

  • ORL pregled, koji podrazumeva – pregled uva ili otoskopiju; pregled nosa ili rinoskopiju (gde se nalazi otečena i crvena nosna sluznica i nosni hodnici ispunjeni sekretom); pregled usne duplje (nalazi se visoko postavljeno ili „gotsko nepce“ i poremećaj u rastu zuba)
  • Rentgenski snimak ždrela odnosno njegovog nosnog dela ili nazofarinxa, iz profila
  • Audiometrija – ispitivanje stanja sluha (gde se nalazi obično obostrana nagluvost)
  • Laboratorijske analize – pregled krvne slike (nalazi se obično anemija kod ovakve dece)
  • Alergološki testovi – sa time da ukoliko su alergološke probe negativne, takav nalaz ne isključuje postojanje oboljenja

Od kojih oboljenja je teško razlikovati uvećanje faringealne tonzile?

Diferencijalno dijagnostički problem kod postojanja uvećanog trećeg krajnika, mogu da predstavljaju neka od sledećih oboljenja ili stanja: urođena anomalija poznata kao hoanalna atrezija (nepostojanje zadnjih nosnih otvora na rođenju); polipi (tumoroliki izraštaji) nosa i/ili paranazalnih sinusa i maligni tumori nosnog dela ždrela.

Lečenje uvećanog trećeg krajnika i cena operacije

Terapija uvećanog trećeg krajnika je hirurška i naziva se adenoidektomija, a radi se u opštoj anesteziji koja se zove opšta endotrahealna anestezija. Adenoidektomija se praktično nikada ne radi kod dece koja su mlađa od godinu dana, a postoperativni oporavak je dobar i komplikacije su retke. Naravno, kao i svaka hirurška intervencija koja se radi u opštoj anesteziji, i adenoidektomija se radi isključivo u bolnici.

Cena operacije se u privatnim klinikama kreće oko 35 – 40 000 dinara , dok je za korisnike zdravstvenog osiguranja u državnim bolnicama intervencija besplatna.

Komplikacije hirurškog uklanjanja faringealne tonzile

Iako su dosta retke, kao i kod svake hirurške intervencije, komplikacije se mogu javiti, i to:

  • pre operacije, a tokom uvođenja pacijenta u opštu anesteziju, kada može da dođe do anafilaktičkog šoka, cirkulatornog kolapsa ili čak i do srčanog zastoja
  • u toku hirurškog zahvata, kada može da dođe do aspiracije krvi ili samog tkiva tnzile u donje disajne puteve, ili pak da dođe do njihovog gutanja
  • nakon operacije, kada se najčešće mogu dogoditi krvarenje iz nosa (epistaksa), lokalna ili opšta infekcija ili zapaljenje i opšte i obilnije postoperativno krvarenje

Kada je uklanjanje tonzila kontraindikovano (zabranjeno)?

Postoje određena stanja kod kojih se uklanjanje krajnika (tonzilektomija), a time i uklanjanje trećeg krajnika (adenoidektomija) nikako ne sme raditi, a to su – teška opšta oboljenja (maligniteti, akutne infekcije, tubekuloza, insuficijencija jetre i bubrega); uzrast ispod treće godine (iako se adenoidektomija ako je neophodno može raditi sa navršenih godinu dana); hematološka oboljenja koja mogu dovesti do teških krvarenja (leukemije, anemije i hemofilija) i akutne i hronične infekcije nosa i paranazalnih sinusa (jer se u toku operacije mikroorganizmi mogu preneti do moždanih struktura).

Zapaljenski procesi koji zahvataju treći krajnik

Kao i kod većine zapaljenskih stanja druge lokalizacije, zapaljenja faringealne tonzile mogu da se podele prema načinu nastanka i trajanju zapaljenskog procesa na akutne i hronične adenoiditise.

Akutno zapaljenje faringealne tonzile – adenoiditis acuta

Akutni adenoiditis je kako mu samo ime kaže, naglo nastalo gnojno zapaljenje trećeg krajnika, koje je najčešće kod male dece i koje nastaje obično širenjem infekcije iz nosa ili paranazalnih sinusa na treći krajnik.

Obično se dešava da se na infekciju rinogenim virusima, koja je primarna za nastanak zapaljenja nosne sluznice,nadoveže sekundarna infekcija bakterijama ( piogeni streptokok, stafilokokus aureus, pneumokok i meningokok), koja se zatim prenosi na faringealnu tonzilu i dovodi do „aktivacije“ limfnog tonzilarnog tkiva.

Kao rezultat širenja infekcije iz nosa i sinusa na tkivo faringealne tonzile, ona se uvećava, postaje crvena (hiperemična) i veoma prokrvljena, a njeno limfno-vezivno tkivo je popunjeno brojnim gnojnim kolekcijama (takozvani gnojni „čepovi“).

Nije retkost da se infekcija dalje, sa zahvaćenog trećeg krajnika proširi na susedne strukture, a u prvom redu na srednje uvo preko ždrelnog otvora Eustahijeve slušne tube; na donje disajne puteve i pluća ili se pak, gutanjem gnojavog sekreta infekcija širi na gastrointestinalni trakt.

Kako se ispoljava akutni adenoiditis?

Klinička slika akutnog gnojnog zapaljenja trećeg krajnika, može da se ispolji lokalnim i opštim simptomima, ali isto tako može da ima lakši oblik koji prolazi pod slikom obične prehlade, ili pak da ima veoma težak klinički tok praćen pojavom komplikacija, koje su posledica širenja infekcije na okolne i/ili udaljene strukture.

Lokalni simptomi akutnog adenoiditisa su obostrano zapušenje nosa i otežano disanje na nos, curanje gnojnog sekreta iz nosa i prinudno disanje na usta.

Opšte kliničke manifestacije akutnog zapaljenja faringealne tonzile su – porast telesne temperature (nekada i do 40 stepeni), malaksalost, groznica, jeza, drhtavica i hladno preznojavanje. Pored navedenih opštih simptoma, kod dece se često kod zapaljenja trećeg krajnika, od opštih simptoma mogu javiti i konvulzije, kašalj, promuklost, povraćanje i gubitak apetita, kao i uvećanje vratnih limfnih čvorova.

Komplikacije akutnog adenoiditisa

Akutno zapaljenje trećeg krajnika obično traje samo nekoliko dana i ima dobru prognozu, pod uslovom da ne dođe do neke od komplikacija među kojima dominiraju:

  • akutno zapaljenje srednjeg uva;
  • retrofaringealni apsces (kolekcija gnoja koja se nakuplja u prostoru iza zadnjeg zida ždrela);
  • zapaljenski procesi grkljana, a u prvom redu subglotisni laringitis sa izraženim otokom subglotisnog prostora (prostor ispod glasnih žica izgrađen većinom od rastresitog vezivnog tkiva i zato često sklon nastajanju edema i mogućem gušenju pacijenta);
  • traheitisi i bronhitisi (zapaljenja donjih disajnih puteva);
  • pneumonija (zapaljenje pluća)

Postavljanje dijagnoze akutnog zapaljenja trećeg krajnika

Dijagnoza akutnog adenoiditisa se postavlja na osnovu detaljno uzetih anamnestičkih podataka od pacijenta (ili od roditelja ukoliko se radi o malom detetu koje ne može samo dati validne podatke); kliničke slike i pregleda ORL specijaliste; bakteriološkog pregleda i antibiograma i na osnovu laboratorijskog pregleda krvne slike.

  • Anamneza – pacijent (ili roditelj „malog pacijenta“), daje podatke o nedavnoj prehladi, povišenoj temperaturi, otežanom disanju i gutanju, nazalnom govoru, potrebi zabacivanja glave unazad radi lakšeg disanja
  • ORL klinički pregled daje sledeći nalaz kod akutnog zapaljenja trećeg krajnika – obostrano uvučene bubne opne pri otoskopskom pregledu; prilikom pregleda nosa, nalazi se sluznica koja je hiperemična, otečena, sklona krvarenju, dok su nosni hodnici ispunjeni manjom ili većom količinom gnojavog sekreta; prilikom pregleda usne duplje, pri široko otvorenim ustima, može da se vidi gnojavi sekret koji se „sliva“ nadole, niz zadnji zid usnog dela ždrela
  • Pregledom vrata se zapažaju, obično obostrano uvećani cervikalni limfni čvorovi
  • Pregledom krvne slike, a u zavisnosti da li se radi o virusnom i/ili bakterijskom uzročniku, nalaze se ubrzana sedimentacija eritrocita, povišeni leukociti (leukocitoza) i povišeni limfociti (limfocitoza)

Lečenje akutnog adenoiditisa

Kako je u prethodnom tekstu već više puta napomenuto, u osnovi akutnog zapaljenja trećeg krajnika je sekundarna bakterijska infekcija, pa je logičan izbor  za njegovo lečenje upotreba antibiotske terapije.

Antibiotici se propisuju strogo u konsultaciji sa izabranim lekarom i odgovarajućim specijalistom, zbog mogućeg razvoja rezistencije, ukoliko se na svoju ruku uzmu antibiotici koji deluju na veliki broj uzročnika (takozvani antibiotici širokog spektra dejstva).

Dakle, antibiotska terapija se kod akutnog adenoiditisa primenjuje ciljano, nakon dobijanja rezultata antibiograma, koji određuje tačnog uzročnika infekcije, a trajanje antibiotskog lečenja je od 7-10 dana. Najčešće se od antibiotika i danas primenjuje penicilin, naravno pod uslovom da pacijent na njega nije alergičan.

Pored antibiotika, koji su uzročna ili kauzalna terapijska mera, primenjuje se i simptomatsko lečenje akutnog adenoiditisa koje podrazumeva lokalnu primenu dekongestivnih kapi za nos (efedrin) nikako duže od 5-7 dana, i po potrebi primenu antipiretika (kod dece paracetamol i ibuprofen, kod odraslih može i aspirin).

Važna je napomena da se deci do 12 gidina nikada ne sme ni kao antipiretik ni kao analgetik, u simptomatskoj terapiji davati aspirin ili bilo koji drugi preparat acetilsalicilne kiseline, jer može da dođe do nastanka veoma ozbiljnog oboljenja koje je poznato kao Rejnoova bolest.

Hronično zapaljenje trećeg krajnika – adenoiditis chronica

Hronični adeenoiditis se retko javlja kao izolovan problem, već se najčešće sreće u sklopu hroničnih zapaljenskih procesa čitavog Waldeyerovog limfnog prstena ždrela.

Hronični proces na faringealnoj tonzili nastaje ili kao posledica čestih i ponavljanih akutnih zapaljenja, ili kao rezultat širenja infekcije kod hroničnih zapaljenja susednih organa i struktura (hronični rinitis i sinusitis, hronična oboljenja usne duplje, ždrela i grkljana).

Lečenje hroničnog adenoiditisa je, kao i u slučaju hroničnog tonzilitisa uopšte, uvek i isključivo operativnim putem tj hirurški (adenoidektomija/tonzilektomija).

Sponzorisano:

loading...
Loading...

Ostali čitaju i ovo: