Definicija očnog pritiska i njegove fiziološke vrednosti
Intraokularni ili očni pritisak, prema savremenoj oftalmološkoj definiciji predstavlja rezultat ravnoteže između proizvodnje očne vodice (koju proizvodi struktura oka poznata pod nazivom corpus cilliare odnosno cilijarno telo) i njenog odstranjivanja iz oka preko takozvanog Šlemovog kanala.
Sa druge strane, za jasno definisanje očnog pritiska, veoma je bitan i odnos između elastičnosti spoljnih omotača očne jabučice i pritiska koji sama očna jabučica odnosno njen sadržaj ispoljava na unutrašnjoj površini zidova očne duplje.
Normalne vrednosti intraokularnog pritiska, a koje se izražavaju u kilopaskalima (kPa), iznose između 1,5-3 kPa.
Pored normalnih vrednosti, intraokularni pritisak može da bude povišen ili snižen, pa se tada govori o intraokularnoj hipertenziji (koja se najčešće javlja kod oboljenja oka poznatog kao glaukom) ili pak o intraokularnoj hipotenziji (ukoliko je očni pritisak ispod normalnih fizioloških vrednosti).
Metode za merenje vrednosti intraokularnog pritiska
U kliničkoj praksi, postoje dve osnovne metode kojima se mogu utvrditi vrednosti intraokularnog pritiska, odnosno proceniti da li je on normalan, povišen ili pak snižen – to su digitalna i instrumentalna metoda (merenje intraokularnog pritiska pomoću tonometra).
1) Digitalni metod ispitivanja intraokularnog pritiska – podrazumeva kako mu i samo ime kaže, palpatornu metodu odnosno procenu stanja očnog pritiska pomoću prstiju obe ruke.
Sam postupak ispitivanja je veoma jednostavan za izvođenje, ali osnovna mana mu je to što se tačne vrednosti intraokularnog pritiska ne mogu odrediti na ovaj način.
Prilikom palpatorne odnosno digitalne metode određivanja stanja očnog pritiska, pacijent treba da gleda na dole, ali nikako ne treba da zatvara oči (jer pri potpuno zatvorenim očima, očne jabučice se povlače na gore, a kao rezultat fiziološkog sinergizma između orbikularnog i gornjeg pravog mišića oka – m.orbicularis oculi i m. rectus superior-a; ovakva pojava se u oftalmologiji stručno naziva Belov fenomen). U situaciji kada su oči pacijenta potpuno zatvorene, sama rožnjača odnosno kornea, nalazi se ispod mesta palpacije tako da se ne dobija validan rezultat ispitivanja.
Pravilna tehnika izvođenja digitalnog ispitivanja očnog pritiska, podrazumeva sledeći klinički postupak – pacijent treba da spusti pogled tj da gleda na dole, a ispitivač sa oba kažiprsta palpira očnu jabučicu jednog oka preko spuštenog očnog kapka; naizmeničnim pokretima prstiju blago se pritiska ispitivana površina oka i tako se procenjuje postojanje fluktuacija (pomeranja očne jabučice); zategnutosti; tvrdoće ili pak mekoće očne jabučice ispod kože gornjeg očnog kapka.
Kada je intraokularni pritisak u granicama prethodno navedenih fizioloških vrednosti, odnosno kada su njegove vrednosti normalne, ispitivač će pod pritiskom prstiju osetiti blage fluktuacije očne jabučice odnosno njeno lako pomeranje.
U situacijama kada su vrednosti očnog pritiska povišene, odnosno kada postoji intraokularna hipertenzija (hipertonus), ispitivač pod prstima ili ne oseća fluktuacije ili su one smanjene amplitude odnosno slabije su izražene; pored smanjenja fluktuacija očne jabučice, palpatorni nalaz podrazumeva i povećanu zategnutost okularnih zidova, kao i prekomernu čvrstinu odnosno tvrdu očnu jabučicu.
Suprotan nalaz prethodno opisanom, postoji u stanjima intraokularne hipotenzije (hipotonija), odnosno u stanjima kada je očni pritisak snižen i kada se pod prstima ispitivača osećaju naglašene fluktuacije; meka očna jabučica; i smanjena zategnutost samih zidova očne jabučice.
Nalaz odnosno rezultat digitalne procene intraokularnog pritiska obeležava se na sledeći način:
– ako je ispitivač prilikom palpacije očne jabučice, stekao subjektivni utisak o verovatno sasvim fiziološkim vrednostima očnog pritiska, nalaz se opisuje kao – T=N (dig.); opisani nalaz znači da je tensio odnosno pritisak ispitivan digitalnom metodom u granicama normalnih vrednosti (tensio je normalan);
– ako ispitivač digitalnim metodom stekne subjektivni utisak da je intraokularni pritisak povišen, nalaz se srazmerno stepenu pretpostavljenog povećanja vrednosti opisuje kao – T=N+1 (dig.); ili T=N+2 (dig.) i tako dalje;
– ako ispitivač prilikom palpatorne metode pregleda, stekne subjektivni utisak o smanjenju vrednosti intraokularnog pritiska, odnosno o pomenutoj intraokularnoj hipotenziji, nalaz se srazmerno stepenu smanjenja pritiska u odnosu na normalne odnosno fiziološke vrednosti opisuje kao – T=N-1 (dig.); T=N-2 (dig.); T=N-3 (dig.) i tako dalje.
2) Instrumetalni postupak merenja vrednosti inraokularnog pritiska – podrazumeva kako je u prethodnom tekstu već i napomenuto, merenje očnog pritiska uz pomoć tonometra, a koji mogu da se podele u dve osnovne grupe – na impresione tonometre i na aplanacione tonometre.
– impresioni tonometri (najpoznatiji je takozvani Šijecov impresioni tonometar), dovode do impresije („ulegnuća“, utanjanja) rožnjače, a postupak merenja intraokularnog pritiska se izvodi na sledeći način – najpre se izvrši lokalna anestezija rožnjače (lokalnim aplikovanjem nekoliko kapi 0,5% rastvora tetrakaina, koji je lek koji ne širi zenicu odnosno nema midrijatički efekat); nakon anestezije pacijent treba da zauzme ležeći položaj, a na njegovu rožnjaču se stavlja merni instrument i na njemu se zatim očitavaju vrednosti izmerenog intraokularnog pritiska (kazaljka na tonometru se pomera kada se instrument postavi na rožnjaču, tako da ispitivač jednostavno treba da očita prikazane vrednosti očnog pritiska).
Veoma je važno da prilikom merenja vrednosti intraokularnog pritiska impresionim tonometrom, pacijent koji je svestan odnosno u budnom stanju, nikako ne pomera svoju očnu jabučicu iz dva razloga – prvo, jer će dobijene izmerene vrednosti očnog pritiska biti potpuno netačne; i drugo, jer na taj način može da dođe do povreda rožnjače (koja je anestezirana, pa ih pacijent ne oseća), sa stvaranjem erozivnih promena i posledičnom sekundarnom infekcijom i/ili nastankom ožiljnih promena na kornei.
Iz prethodno navedenih razloga, najbolje je zamoliti pacijenta da prilikom ovog pregleda gleda u jednu određenu tačku, sve dok se instrument ne postavi na njegovu rožnjaču (da fiksira pogled u vertikalnom pravcu, na jednu tačku u prostoru, a najbolje na plafonu pošto se nalazi u ležećem položaju).
Druga veoma važna napomena prilikom pregleda pacijenta impresionim tonometrom, jeste da se nakon aplikovanja lokalnog anestetika, oči zatvore (a kako bi isti mogao da se pravilno rasporedi po čitavoj površini rožnjače u formi tankog filma);
nakon izvršenog ispitivanja i dobijanja rezultata tj očitavanja vrednosti intraokularnog pritiska, oči pacijenta se obavezno ispiraju fiziološkim rastvorom, kako bi se anestetik uklonio sa površine očne jabučice (da ne bi došlo do oštećenja površine rožnjače i posledičnog stvaranja erozija na njoj delovanjem samog anestetika, a nakon njegovog sušenja kada se instrument ukloni, a oči ostanu otvorene).
– aplanacioni tonometri (od kojih je najpoznatiji i najviše upotrebljavan takozvani Goldmanov aplanacioni tonometar, koji se prilikom ispitivanja očnog pritiska „namontira“ na biomikroskop;
vrh Goldmanovog aplanacionog tonometra, a koji dolazi u direktan kontakt sa korneom, je oblika kupe i ima prečnik od samo 3 mm), dovode do aplanacije („zaravnjenja“) dela rožnjače na koji se vrši direktan pritisak ovim mernim instrumentom.
Postupak merenja očnog pritiska pomoću aplanacionog tonometra, podrazumeva sledeći postupak – najpre se izvrši aplikovanje lokalnog anestetika na površinu rožnjače, a zatim se i kornea i konjuktiva oboje fluoresceinom; pacijent treba da sedi ispred biomikroskopa i da svoju bradu osloni na za to predviđeno mesto na biomikroskopu, kada se vrh pomenutog Goldmanovog aplanacionog tonometra oslanja na površinu anestezirane i obojene rožnjače.
Merenje aplanacionim tonometrima, daje tačnije vrednosti i validnije rezultate u odnosu na digitalni i impresioni tonometrijski metod određivanja „normalnosti“ intraokularnog pritiska.
Glaukom – definicija oboljenja, klinička slika, način nastanka i terapijski pristup
Glaukom (Glaucoma), predstavlja oboljenje oka koje se odlikuje postojanjam – povišenog intraokularnog pritiska; pojavom takozvanih paracentralnih skotoma u vidnom polju; i ekskavacijom papile optičkog nerva.
Porast intraokularnog pritiska, kako je ranije u tekstu više puta napomenuto naziva se stručno intraokularna hipertenzija, i podrazumeva vrednosti iznad fizioloških (koje iznose 1,5-3,0 kPa).
Vrednosti očnog pritiska između 3,1 i 3,3 kPa, predstavljaju visoko suspektan glaukom (odnosno postavlja se sumnja na postojanje ovog oboljenja); vrednosti intraokularnog pritiska koje su veće od 3,3 kPa (sa ili bez prethodno pomenutih dodatnih znakova glaukoma), predstavljaju siguran dokaz postojanja glaukoma.
Ekskavacija papile optičkog nerva, nastaje kod glaukoma kao posledica poremećaja ishrane senzornih elemenata retinalne opne (čepića i štapića), a koji se krvlju snabdevaju iz malih cilijarnih arterija, koje su prve pogođene ishemičnim promenama kod porasta vrednosti intraokularnog pritiska koje se dešava kao primarna promena u glaukomu.
Kao posledica ishemije, a usled porasta vrednosti očnog pritiska, dolazi do promena na papili optičkog živca kao i do propadanja nervnih elemenata i nervnih vlakana; posledica nastanka papilarne ekskavacije jeste i nastanak paracentralnih skotoma u vidnom polju (to su takozvani fascikularni skotomi – slepe mrlje).
Ukoliko je povećanje intraokularnog pritiska dugotrajnije, utoliko su i papilarna i retinalna tj nervna oštećenja teža, pa posledično dolazi i do znatnijih povećanja ispada u vidnom polju odnosno do porasta broja i dimenzija i/ili slivanja paracentralnih skotoma, koji mogu dovesti do nastanka potpunog slepila.
Bitno je napomenuti da se ovaj „trijas“ kliničkih manifestacija koje odlikuju postojanje glaukoma, dijagnostikuje na sledeći način:
– postojanje povišenog očnog pritiska – utvrđuje se prethodno detaljno opisanim digitalnim i instrumentalnim metodama (tonometrijom); pored toga od značaja je i primena provokacionih testova i metode tonografije (čija detaljnija analiza prevazilazi obim ovog teksta);
– dijagnostikovanje ekskavacije papile nervus optikusa se vrši oftalmoskopskim ispitivanjem;
– procena prisustva, lokalizacije i broja skotoma u vidnom polju – određuje se pomoću metode perimetrije (mada se same promene vidne oštrine kod glaukoma na žalost obično registruju sa zakašnjenjem, jer se centralni deo retine oštećuje najkasnije, kada se glaukom već nalazi u odmakloj fazi);
Vrste glaukoma i načini klasifikacije oboljenja
Glaukomi se mogu podeliti na više načina, ali bez obzira na njihov nastanak trijas kojije opisan karakteriše sve vrste ovog teškog oboljenja oka.
1) Prema etiologiji (uzroku nastanka) i patogenetskom mehanizmu nastanka glaukomi se dele na:
– primarne – glaucoma angulare (akutni i hronični) i glaucoma simplex (prosti glaukom);
– sekundarne – kada porast intraokularnog pritiska nastane kao posledica nekog drugog očnog ili sistemskog oboljenja;
– urođeni (kongenitalni) glaukom – koji se javlja u prvim mesecima nakon rođenja i gde je porast intraokularnog pritiska posledica ili naslednih poremećaja u diferencijaciji struktura komornog ugla i/ili pak nastaje kao posledica anomalija u razvoju Šlemovog kanala preko koga normalno otiče stvorena komorna vodica (humor aqueus);
2) Podela glaukoma prema evolutivnom stadijumu tj stadijumu razvoja promena je izvršena na:
– početni ili inicijalni glaukom – koji se, kako mu i samo ime kaže, karakteriše početnim promenama u porastu intraokularnog pritiska; početnom ekskavacijom papile optičkog živca; i početnim paracentralnim skotomima odnosno ispadima u vidnom polju;
– manifestni ili razvijeni glaukom – odlikuje se jasnim kliničkim manifestacijama glaukomskog procesa odnosno u ovom stadijumu postoji očigledan porast intraokularnog pritiska; jasni znaci ekskavacije papile i uznapredovale promene u ispadima vidnog polja;
– zapušteni ili glaukom invereteratum – predstavlja odmakli odnosno pozni stadijum glaukoma u kojima se nalazi izrazita ekskavacija papile; zahvatanje i propadanje nervnih struktura u samim centralnim delovima retine i posledični pad centralne oštrine vida (koji sa daljom progresijom vodi u potpuno slepilo, a što je napred već i napomenuta činjenica);
– terminalni glaukom (glaukom fereabsolutum i glaukom absolutum) – su završne odnosno terminalne forme oboljenja, u kojima je vidna oštrina predstavljena samo netačnom projekcijom svetlosnog izvora, odnosno u kojima se već razvila amauroza (potpuno slepilo);
3) Podela glaukoma prema stepenu kompenzacije patološkog procesa izvršena je na:
– kompenzovani glaukom – stanje kod koga je u ovom oboljenju oka, vrednost intraokularnog pritiska terapijskim postupcima uspešno dovedena na normalu, i tako su takođe zaustavljeni i ekskavacija papile i nastanak paracentralnih skotoma;
– supkompenzovani glaukom – kod koga postoji samo delimičan uspeh terapijske kompenzacije patološkog procesa;
– dekompenzovani glaukom – neuspešna terapijska kompenzacija, koja je praćena visokim vrednostima intraokularnog pritiska i posledičnim napredovanjem patološkog procesa ka izrazitoj ekskavaciji papile optikusa i ka padom centralne vidne oštrine do stadijuma potpune amauroze
Klinička slika i lečenje određenih vrsta glaukoma
Primarni angularni glaukom, može prema svom kliničkom toku da se podeli na akutni i hronični oblik.
Angularni glaukom nastaje kao posledica poremećaja u oticanju komorne tečnosti putem komornog ugla, a zbog „zapušenja“ pomenute anatomske strukture korenom irisa (dužice).
1) Akutni angularni glaukom se veoma često odlikuje pojavom takozvanih prodromalnih simptoma kakvi su – glavobolja (obično u jednoj polovini glave, a koja iz tog razloga veoma često nalikuje napadima migrene);
fotofobija i/ili pojava obojenih krugova i spektra „duginih boja“, a koji se javljaju oko nekog izvora svetlosti;
mučnina i povraćanje;
prodromalne manifestacije u akutnom angularnom glaukomu su najverovatnije kliničko ispoljavanje početnih poremećaja u oticanju očne vodice zbog prepreke na nivou komornog ugla.
Nakon prolaska početnih prodroma, a koji mogu da traju različit vremenski period, dolazi do pojave „pravih“ akutnih manifestacija angularnog glaukoma, a koji se karakterišu – naglom pojavom simptoma i znakova (i to veoma često kod osoba koje nikada pre toga nisu imale neko očno oboljenje);
javlja se izuzetno jak bol u predelu oka (koji iradira u okolinu – u zube, zatim u paranazalne sinuse; uvo; ali i u istostranu polovinu glave (pa nastaje takozvana „migrena like“ hemikranijalna glavobolja – odnosno jak bol u jednoj polovini glave);
postoji veoma teško opšte stanje pacijenta – koje je praćeno mučninom; gađenjem; povraćanjem; umorom; malaksalošću; bradikardijom i koje za lekara može da predstavlja veoma ozbiljan diferencijalno dijagnostički problem (jer može da liči na neko od opštih odnosno sistemskih infektivnih ili neinfektivnih oboljenja);
pad vidne oštrine je veoma brz, tako da ona u kratkom vremenskom periodu biva svedena na nivo brojanja prstiju na kratkoj udaljenosti od oka i/ili na projekciju svetlosnog izvora;
ispitivanjem intraokularnog pritiska digitalnom metodom, odmah na početku bolesti nalaz je veoma jasan – očna jabučica je veoma tvrda; fluktuacija nema; instrumentalno izmerene vrednosti intraokularnog pritiska se kreću oko 6,5-9 kPa;
Angularni glaukom u akutnoj formi je po pravilu jednostran; češći kod žena nego kod muškaraca (obično između 55. i 65. godine života); nikada ne prolazi spontano i zahteva neodložan terapijski tretman koji podrazumeva pre svega postupke za „normalizovanje“ povećanog intraokularnog pritiska, a to su:
– primena lokalnih miotika, najčešće 1-2% rastvora pilokarpina (kojima se postiže sužavanje zenice i povlačenje korena dužice iz komornog ugla) – postupak oslobađanja bloka komornog ugla;
– smanjenje proizvodnje komorne tečnosti – postiže se peroralnom ili intravenskom primenom acetazolamida (koji je inhibitor karbo-anhidraze, i koji deluje na cilijarno telo čime se smanjuje produkcija očne vodice u njemu);
– osmoterapijski pristup – kojim se smanjuje količina tj višak tečnosti u oku i koji podrazumeva primenu takozvanih lekova iz grupe osmoterapeutika – infuzije 20% rastvora manitola ili pak peroralnog glicerola (u dozi od 1 gram/kg telesne mase dnevno);
2) Hronični angularni glaukom – nastaje iz istog razloga kao i akutna forma, sa tom činjenicom da ima nešto blažu kliničku sliku (u smislu manjeg porasta vrednosti intraokularnog pritiska – čije vrednosti po pravilu ne prelaze 5 kPa; prodromalni simptomi su ili izraženi u manjoj meri ili ih uopšte i nema; cilijarna hiperemija je blažeg oblika; edem rožnjače je slabije izražen).
Hronični angularni glaukom ima postepen početak i hroničan tok, ali nelečen dovodi do istog stanja kao i akutna angularna forma – nastaje apsolutni glaukom sa razvojem slepila (amauroze).
Terapija hroničnog glaukoma podrazumeva isti terapijski pristup koji se primenjuje kod akutne forme;
osnovni problem je što se ovaj klinički oblik oboljenja prepoznaje kasnije jer ima postupan početak i ne tako izražene i upečatljive kliničke manifestacije, pa se ne retko dijagnoza postavlja sa zakašnjenjem.
3) Primarni simplex glaukom – prosti glaukom, predstavlja oblik oboljenja koje nastaje posle 40. godine života i po pravilu se javlja istovremeno ili sukcesivno na oba oka. Prosti glaukom ima hroničan tok; postepen početak sa podmuklim kliničkim tokom, pa to dosta često dovodi do kasnog postavljanja dijagnoze i razvoja slepila odnosno apsolutnog glaukoma.
Sa patogenetskog aspekta kod primarnog prostog glaukoma, komorni ugao je širok i otvoren, ali postoji povećan otpor oticanju komorne tečnosti, a koji je po pravilu posledica sklerotičnih i fibroznih promena u Šlemovom kanalu, zatim u debljini samog zida komornog ugla kao i u odvodnim trabekularnim sudovima.
Kako je ranije navedeno, početak primarnog simplex glaukoma je po pravilu postepen i neprimetan, ali se svojim hroničnim tokom bolest razvija u pravcu porasta intraokularnog pritiska, ekskavacije papile i poremećaja vidnog polja do nivoa nastanka slepila.
Sve pomenute promene u kliničkoj slici ove forme oboljenja, izraženije su sa godinama života ali i kod nekih pridruženih oboljenja kakve su u prvom redu ateroskleroza i šećerna bolest.
U terapiji simplex glaukoma se primenjuju medikamenti iz grupe miotika (pilokarpin); zatim acetazolamid i beta blokatori (lokalno, u obliku kapi); kao i 1% adrenalin koji snižava vrednosti intraokularnog pritiska.
Važna je napomena da se adrenalin i njemu slični lekovi, nikada ne primenjuju za snižavanje povišenog okularnog pritiska kod angularnog glaukoma, jer imaju midrijatički efekat (odnosno šire zenici, i tako pogoršavaju blokadu komornog ugla korenim delom dužice – a koja je u osnovi nastanka angularnog glaukoma).
4) Kongenitalni (urođeni) glaukom – odlikuje se pojavom takozvanih „krupnih očiju“ neposredno nakon rođenja (obično nekoliko nedelja ili meseci posle porođaja), i postojanje rane fotofobije (novorođenčetu izrazito smeta svetlost).
Promene kod kongenitalnog glaukoma veoma brzo progrediraju, i po pravilu slepilo nastaje već u ranom detinjstvu.
Kliničke manifestacije kod ove forme oboljenja su – izrazito uvećana rožnjača; buphtalmus ili hydrophtalmus (vrlo velika očna jabučica); pojava miopije; i porast očnog pritiska koji dovodi do istezanja struktura oka, koje su u dečijem uzrastu veoma elastične.
Terapijski pristup kod kongenitalnog glaukoma je isključivo hirurški, odnosno neophodan je operativni zahvat čim se na postojanje oboljenja posumnja.
5) Sekundarni glaukom – posledica je kako je ranije navedeno, porasta očnog pritiska kod nekih drugih bolesti i patoloških stanja.
Tako postoji nekoliko tipova sekundarnog glaukoma koji su klasifikovani prema osnovnom uzroku tj patološkom poremećaju koji je do nastanka oboljenja i doveo:
– sekundarni glaukom koji nastaje kao posledica promene u sastavu i/ili položaju i volumenu sočiva – takozvani fakični glaukom;
– sekundarni glaukom koji nastaje kao posledica zapaljenskog procesa uvealne opne – kao posledica stvaranja priraslica u predelu komornog ugla (goniosinehije);
– sekundarni glaukom koji nastaje kao rezultat dijabetičkih promena na retinalnim krvnim sudovima i/ili kod retinalne tromboze, a sve zbog stvaranja novih krvnih sudova – neovaskularni ili hemoragični glaukom;
– sekundarni glaukom koji je rezultat delovanja nekih traumatskih faktora na predeo oka (pre svega kod perforantnih ili kontuzionih povreda bulbusa) – posttraumatski glaukom;
– sekundarni glaukom koji nastaje kao rezultat komlikacija ili pak neuspelih operativnih intervencija na oku – postoperativni glaukom;
– sekundarni glaukom koji je rezultat primene nekih lekova, kod osoba koje već imaju predispoziciju za nastanak oboljenja – jatrogeno glaukom;
– sekundarni glaukom koji nastaje kod postojanja nekih benignih ili malignih intraokularnih tumora (kakav je na primer maligni melanom horoidne membrane).