Mučnina predstavlja jedan od čestih kliničkih simptoma, a koji je najčešće (iako ne uvek), praćen refleksom povraćanja koji je izazvan nadražajem centra za povraćanje (nekim centralnim ili pak perifernim impulsima), a koji je smešten u takozvanoj produženoj moždini i pripada centralnom nervnom sistem.
Pojava mučnine se obično vezuje za oboljenja digestivne cevi tj gastrointestinalnog trakta, međutim postoji čitav spektar kako sistemskih bolesti i patoloških poremećaja, tako i specifičnih i nespecifičnih oboljenja pojedinih organa i sistema organa, kod kojih pomenuti simptom može da bude u manjoj ili većoj meri izražen, kao i da bude propraćen pojavom pridruženih znakova i simptoma – kakvi su najčešće povraćanje, malaksalost, dehidracija, povišena temperatura, hladno preznojavanje i mnogi drugi.
Pojava mučnine kao simptoma nekog oboljenja ili stanja, u velikoj meri zavisi i od uzrasta pacijenata, pa su etiološki faktori koji dovode do pojave mučnine veoma različiti po svojoj učestalosti kod dece i kod odraslih.
Takozvana „normalna“ jutarnja mučnina, prisutna je najčešće u prvim mesecima trudnoće, i smatra se obično normalnom odnosno fiziološkom pojavom.
Takođe, u prvim mesecima trudnoće, fiziološka mučnina može biti posledica ili gastroenteritisa ili stanja stručno poznatog kao Hyperemesis gravidarum (koje karakterišu jače izražene mučnine, učestalija povraćanja u toku dana, i potencijalna dehidracija i kratkotrajni gubitak svesti), gde se ipak savetuje poseta i razgovor sa izabranim ginekologom, iako se kako je rečeno,ovakva stanja po pravilu ne smatraju patološkim odnosno bolesnim stanjima.
Najvažniji uzroci mučnine (sa ili bez pratećeg povraćanja) kod odraslih
1. Oboljenja gastrointestinalnog trakta
Kako je već i napomenuto, mučnina kao simptom se najčešće javlja kod oboljenja ili patoloških stanja vezanih za digestivni trakt, i obično je (osim u slučaju regurgitacije nesvarene hrane, koja nije praćena mučninom), uz ovaj simptom prisutan i refleks povraćanja, abdominalni bolovi ili crevni grčevi i dijarejalni sindrom.
Najčešća oboljenja digestivne cevi kod kojih se javlja mučnina u želucu su:
– gastritis – predstavlja zapaljenski proces koji zahvata želudačnu sluznicu;
Među potencijalnim uzročnim faktorima pomenutog oštećenja sluznice, izdvajaju se endogeni (unutrašnji) činioci – kakvi su infekcije, toksini, poremećaji cirkulacije, infekcija bakterijom Helikobakter pilori, metabolički poremećaji u organizmu;
i egzogeni (spoljašnji) faktori, a u koje se ubrajaju – mehanički, hemijski, fizički, biološki činioci, stres i upotreba nekih lekova (pre svega NSAIL);
Podela gastritisa je izvršena prema toku na akutne i hronične, a njihova klinička slika i pošetak su takođe različiti.
Kod akutnog gastritisa, tegobe počinju najčešće naglo i to najčešće pojavom – gubitka apetita i osećaja nepodnošenja neke hrane (ili gađenje na hranu uopšte); mučninom i neprijatnim osećajem u ustima; bolovima u vidu žarenja, pečenja, „čupanja“ u predelu želuca i gornjeg dela stomaka, a koji se značajno pojačavaju nakon jela; kod akutnog gastritisa su redovna pridružena pojava povraćanje i proliv, koji pacijentu na neki način donose osećaj „olakšanja“; pored pomenutih manifestacija u akutnom gastritisu, veoma se često javlja i neprijatan zadah iz usta (foetor ex ore) i podrigivanje (Eructatio);
Hronični gastritis za razliku od akutnog, ima manje izražene tegobe, postepeniji početak, ali ga karakteriše infiltracija sluznice zapaljenskim ćelijama, limfocitima i plazmocitnim ćelijama.
– alimentarna intoksikacija – odnosno trovanje hranom – predstavlja dosta čest poremećaj, posebno u letnjim mesecima kada se u organizam unese hrana koja je zaražena nekim patogenim mikroorganizmima ili pak njihovim toksinima (bakterijama – Salmonelom, Šigelom, Clostridijom, Ešerihijom koli, Stafilokokom);
Kliničke manifestacije oboljenja zavise od količine unetih patogena, kao i od njihove virulencije, pa sa jedne strane simptomi mogu da budu potpuno odsutni (asimptomatski oblici oboljenja), dok se sa druge strane mogu javiti teže kliničke forme – praćene mučninom, povraćanjem, prolivom, pojavom povišene temperature; u nekim slučajevima može biti ugrožen i život pacijenta zbog nastanka teške dehidracije i razvoja hipovolemijskog šoka.
– ileus – intestinalna opstrukcija – po definiciji predstavlja prekid u prolasku crevnog sadržaja, bilo iz mehaničkih bilo iz „dinamskih“ razloga (pa postoje takozvani mehanički ileus (zbog crevne opstrukcije) i paralitički tj funkcionalni ileus (zbog paralize creva delovanjem lekova, ishemije, infekcija, sistemskih bolesti ili operacija), a koji dovodi do proširenja i rastezanja creva proksimalno od mesta zastoja hrane, gasa i/ili tečnosti;
Veoma je važno napomenuti, da ileus spada u grupu oboljenja koja ugrožava život pacijenta, i ukoliko se na vreme ne dijagnostikuje i ne leči može da se završi letalno;
Klinička slika ileusa, bez obzira na njegovu formu, obuhvata – mučninu i povraćanje (sa gubitkom tečnosti i elektrolita, te mogućim nastankom dehidracije); bolove u abdomenu u obliku crevnih kolika tj grčeva; opstipaciju i meteorizam (prisustvo gasova u cravima); nadimanje i distenzija (rastezanje) stomaka; štucanje i nekada dispnea i simptomatske komplikacije od strane susednih i/ili udaljenih organa
– enteritisi – infektivna i zapaljenska oboljenja crevne sluznice – izazvani su bilo virusnim bilo bakterijskim i parazitarnim patogenim mikroorganizmima, odnosno njihovim toksinima, a koji dovode do zapaljenskih promena na crevnoj sluznici i posledičnih poremećaja u varenju hrane i apsorpciji hranljivih materija;
Klinička slika enteritisa se odlikuje pojavom tipičnih gastrointestinalnih tegoba – mučninom i povraćanjem; dijarejalnim sindromom; bolovima u stomaku (bilo u formi grčeva, bilo difuznim bolom zbog širenja zapaljenja na peritoneum; pojavoma gasova u crevima, gubitkom apetita i gubitkom u telesnoj težini.
– akutni apendicitis – pored tipične kliničke slike koja odlikuje zapaljenje crvuljka tj apendixa slepog creva, a koja podrazumeva – pojavu jakih bolova u donjem desnom ilijačnom predelu i pojavu jake bolne osetljivosti takozvane Mc-Barneove tačke;veoma čest nalaz kod akutnog zapaljenja slepog creva je i mučnina koja je praćena povraćanjem i bolom u epigastričnom predelu ili iza grudne kosti (pa se zato bolest često može pomešati sa dijagnozom gastritisa ili angine pectoris)
– akutni pankreatitis – predstavlja jedno od najtežih oboljenja u kliničkoj praksi i nastaje kao posledica „autodigestije“ odnosno samosvarivanja pankreasa sopstvenim aktiviranim enzimima;
najpre dolazi do aktivacije tripsina (iz tripsinogena), koji zatim sukcesivno aktivira i ostale proenzime i dovodi do nastanka zapaljenja, a koje potom vodi do potpune destrukcije egzokrinog pankreasa;
Kao potencijalni uzroci aktivacije pankreasnih enzima unutar samog organa (a koji se normalno nalaze u formi prekursora tj proenzima, i aktiviraju se fiziološki tek nakon svog izlučivanja u dvanaestopalačno crevo, a u koje ulaze zajedno sa bilijarnim sokovima, preko otvora tj Odijevog sfinktera), navode se – alkoholizam; prekomerna upotreba lekova (posebno iz grupe diuretika i sulfonamida); refluks žuči zbog opstrukcije žučnih vodova putem bilijarnih kamenaca; povišeni trigliceridi u krvi; povišen nivo kalcijuma u krvi i patogeni infektivni faktori (virusi i bakterije);
Klinička slika akutnog pankreatitisa obuhvata – mučninu; povraćanje; meteorizam (pojava gasova u crevima); kao i veoma jak i tipičan bol, koji je u vidu „stezanja kaiša“ i shodno tome se naziva još i pojasni bol (po karakteru ovaj tip bola je veoma oštar, probadajući i veoma često je pacijent prinuđen da zauzme položaj „nagnutosti unapred“, kako bi se u izvesnoj meri intenzitet bola umanjio)
– gastroezofagealni refluks (GERD) – predstavlja poremećaj koji je posledica refluksa (regurgitacije tj vraćanja), želudačnog acido-peptičnog sadržaja i/ili bilijarno-duodenalnog žučnog sadržaja u donji deo tj donju 1/3 jednjaka; posledica GERD-a je hemijski izazvan ezofagitis (zapaljenje sluzokože jednjaka;
Klinička slika ovog veoma ozbiljnog oboljenja, pored mučnine i takozvanog „projektilnog“ povraćanja (povraćanje u mlazu koje nastaje naglo), obuhvata i otežano gutanje hrane, pojavu gorušice i povraćanje krvi, a ukoliko postoje erozije ili plitke ulceracije na sluznici jednjaka (hematemeza);
nekada se u slučaju GERD-a, javlja samo regurgitacija nesvarenog sadržaja u usnu duplju (a regurgitacija nikada nije praćena mučninom kao prethodećim simptomom)
– ulkusna bolest želuca i duodenuma – nastaje kao posledica poremećaja ravnoteže između agresivnih i odbrambenih činilaca žeudačne i duodenalne sluznice; kada preovlada hipersekrecija hlorovodonične kiseline i pepsina i odbrambeni mehanizmi sluzokože postanu nedovoljni, nastaje ulkusna bolest, koja spada u grupu hroničnih oboljenja, koje ima veliku sklonost ka recidivima;
Ulkusna bolest duodenuma, češća je od istoimene bolesti želuca oko 3-4 puta, a u najvećem procentu slučajeva ( u čak ≥ 95%), lokalizuje se u proširenom delu dvanaestopalačnog creva ili takozvanom bulbusu, a kao ranica na sluzokoži koja je veličine oko 1 cm ili veća, a različite je dubine (od veoma plitke forme, pa sve do one koja zahvata sve slojeve crevnog zida i dovodi do posledične perforacije);
Klinička slika duodenalnog ulkusa je kod 50% pacijenata bez ikakvih znakova i simptoma (asimptomatska bolest, po pravilu lakše forme oboljenja); kod druge polovine pacijenata, glavne manifestacije oboljenja su – mučnina i gorušica; gađenje i nagon na povraćanje; veoma jak bol u predelu centralnog dela stomaka i desno u epigastrijumu (bol ispod desnog rebarnog luka), koji nastaje obično 2-3h nakon obroka ili pak u toku noći;
ukoliko dođe do neke od komplikacija duodenalnog ulkusa (kakve su penetracija, krvarenje, perforacija i pilorusna opstrukcija), pored promene u karakteru bola, mogu takođe da se jave i generalizovani peritonitis (praćen bolom koji je difuzan tj zahvata ceo stomak); povraćanje krvi i anemija.
Ulkus želuca predstavlja duboko oštećenje želudačne sluznice, koje najverovatnije nastaje kao posledica prethodnog oštećenja odbrambenih mukoznih činilaca (pušenje, alkohol, upotreba NSAIL, Helikobakter pilori infekcija), pa i veoma male količine HCl i pepsina deluju veoma potentno, i stvaraju dosta duboke ulceracije (kod želudačnog ulkusa je kliničkim studijama dokazana smanjena ili odsutna sekrecija HCl – hipo/ahlorhidrija);
Ulkus želuca je lokalizovan najčešće na maloj krivini i većih je dimenzija i dublji je od duodenalnog ulkusa; ako je ulkus na želucu veoma dubok i dimenzije su mu ≥ 3cm, veoma je sumnjiv na maligno oboljenje tj na nastanak karcinoma želuca;
Klinički se ulkus želuca ispoljava – mučninom, nagonom na povraćanje, gađenjem na hranu, gubitkom apetita i telesne mase, kao i veoma jakim bolom u epigastričnom predelu, koji se pojačava nakon obroka (bol ne prestaje nakon unošenja hrane).
2. Bolesti jetre i bubrega kod kojih se javlja mučnina kao klinički simptom
– hepatitisi – zapaljenska oboljenja jetre, koja po toku mogu da budu akutna ili hronična, a prema etiologiji virusna (hepatitis A, B, C, D i E), medikamentna (hloroform, purinska jedinjenja) i toksična (endogeni ili egzogeni toksini);
– akutni holecistitis;
– bubrežne (renalne) kolike – kod prisustva kamena ili peska u bubregu;
– infekcije urinarnog trakta
3. Metaboličke i endokrine bolesti praćene mučninom
– diabetska ketoacidoza (DKA) – kao akutna komplikacija šećerne bolesti – odlikuje se pored tipičnih manifestacija šećerne bolesti (poliurija, polifagija i poolidipsija) i pojavom mučnine i povraćanja, koji su praćeni bolovima u trbuhu, a koji nastaju kao posledica metaboličke acidoze i takozvane ketonemije (porast koncentracije ketonskih tela u serumu obolelih).
– hipertireoza – prekomerna sinteza i sekrecija hormona štitne žlezde (oboljenje koje je mnogo poznatije pod nazivom Grejvs-Bazedovljeva bolest, a koja se u suštini i smatra glavnim uzrokom ali i osnovnom posledicom prekomernog stvaranja, lučenja i delovanja tiroidnih hormona), pored ostalih simptoma kakvi su – nervoza; prekomerno znojenje (posebno dlanova na rukama); tahikardija (ubrzan rad srca tj povećana srčana frekvenca ili broj otkucaja u minuti); palpitacije (uzlupanost srca); hipertenzija (povišen arterijski krvni pritisak); orbitopatije i egzoftalmus (izbuljenost očiju); nesanica; konfuznost; stalni umor i malaksalost; pojačanje apetita (želje za hranom) uz istovremeni gubitak telesne mase i mnoge druge manifestacije oboljenja, uvek je praćena i gastrointestinalnim ispoljavanjima, a kakve su mučnina (sa ili bez povraćanja), abdominalni bolovi i učestale prolivaste stolice.
4. Neurološka oboljenja koja su praćena pojavom mučnine kao kliničkog simptoma
– cerebrovaskulne bolesti (CVB) – hemoragični i/ili ishemični moždani udar (šlog);
– infekcije moždanih ovojnica – meningitisi – praćeni glavoboljom; ukočenim vratom; mučninom; povraćanjem i pozitivnim meningealnim znacima;
– infekcije moždanog parenhima – encefalitisi;
– porast intrakranijalnog pritiska – različitog uzroka (tumor mozga, hematom na mozgu) – praćen nastankom glavobolje; mučnine ; nagona na povraćanje i pojavom dvoslika;
– povrede glave – trauma CNS-a;
– glavobolje – migrena (sa aurom) i tenziona glavobolja;
– kinetoza – bolest vožnje (udružena pojava takozvanog rotatornog nistagmusa);
– zapaljenje struktura unutrašnjeg uva – labirintitis;
– tumor nervus stato-akustikusa (VIII kranijalni nerv) – poremećaj čula sluha i ravnoteže
5. Primarne i sekundarne maligne bolesti praćene mučninom
Mučnina koja je veoma izražena i praćena gađenjem na hranu, nemogućnošću uzimanja hrane per oralnim putem, izrazito brz gubitak telesne mase uz pridružene simptome dehidracije i razvoja šoknog stanja – obično su samo neki od pokazatelja stanja koje se naziva kancerska kaheksija.
Takođe, mučninom veoma često mogu da budu praćene i dijagnostičke i terapijske metode koje se koriste kod utvrđivanja postojanja ili pak za lečenje malignih oboljenja (kao radioterapija i hemioterapija)
Najznačajniji uzroci mučnine u želucu (sa ili bez pratećeg povraćanja) u dečijem uzrastu
Osnovna etiologija mučnine i povraćanja, i eventualno nekih pridruženih kliničkih simptoma i znakova, kod dece je pre svega vezana za uzrast odnosno uzrasno je specifična.
1. Osnovni uzroci mučnine (i najčešće pridruženog povraćanja) kod odojčadi i male dece
– kongenitalne malformacije digestivne cevi – urođene stenoze (suženja) ili atrezije (potpuni nedostatak nekog otvora koji se ili nije razvijo ili je „pokriven“ membranoznom, fibroznom ili koštanom strukturom);
– Hiršprungova bolest – kongenitalni ili aganglionarni megakolon;
– invaginacija creva i crevna malrotacija;
– pilorusna stenoza;
– gastroezofagealni refluks (GERD);
– Rotavirusni gastroenteritis (akutni gastroenteritis virusne etiologije);
– trovanje hranom ili alergija na hranu (celijačna bolest tj alergija na glijadin odnosno gluten);
– slabo napredovanje u telesnoj masi kod neke od metaboličkih bolesti – a koje su praćene ili samo mučninom, ili i pridruženim povraćanjem, prolivom, gubitkom apetita ili pak odbijanjem deteta da uzima hranu; u ovakvim bolestima, kakve su ranije pomenute akutne komplikacije šećerne bolesti (DKA tj dijabetska ketoacidoza, LA tj laktatna acidoza); oboljenja nadbubrega; oboljenja štitne žlezde – odojčad i mala deca su iscrpljena, malaksala, zaostaju u razvoju u odnosu na decu istog uzrasta i pola;
– teške infekcije – sepsa – koja se pored teškog opšteg stanja (veoma visoka telesna temperatura, malaksalost, poremećaj acido-bazne ravnoteže, poremećaj ravnoteže vode i elektrolita, dispnea i tahipnea (površno i ubrzano disanje), tahikardija, poremećaji krvnog pritiska, pospanost, letargija, poremećaji stanja smrti i potencijalno letalni ishod zbog septičkog šoka), a naročito u ovako malom uzrasnom dobu, može dodatno manifestovati i mučninom i povraćanjem, veoma jakim bolovima u stomaku (obično u vidu crevnih grčeva) i pridruženim dijarejalnim poremećajem sa nastankom dehidracije koja samo izrazito pogoršava stanje malog pacijenta;
2. Uzroci mučnine (i verovatnog pridruženog povraćanja) kod dece starijeg uzrasta
Među glavnim uzrocima mučnine i povraćanja kod starije dece (mala deca uzrasta ≥ 3 godine; pubertetski uzrast i doba adolescencije), nalaze se gastrointestinalni poremećaji (uključujući i infekcije GIT-a, koje prate prolivi, abdominalni bolovi i nekada i opšti simptomi zapaljenja), ali i poremećaji od strane drugih organa ili organskih sistema.
– akutni gastroenteritis – kod starije dece je takođe uzrokovan virusima, ali se sve ćešće u ovom uzrastu nalaze i bakterijski uzročnici poremećaja;
– akutno zapaljenje slepog creva – akutni apendicitis, kao najvažniji uzrok akutnog abdomena uopšte (a koji je već opisan u prethodnom delu ovog teksta);
– trovanje hranom ili lekovima – alimentarne intoksikacije i toksiinfekcije;
– anoreksija nervoza i bulimija – kao psihogeni poremećaji u uzimanju hrane;
– infekcije CNS-a – meningitis i encefalitis;
– infektivna oboljenja bubrega – pijelonefritis;
– infekcije organa ili organskih sistema, lakšeg ili težeg kliničkog toka;
– porast intrakranijalnog pritiska – koji ima slične uzroke i simptome kao i kod odraslih osoba;
– infekcije urinarnih puteva i veziko-ureteralni refluks;
– maligne bolesti dečijeg uzrasta – leukemije i limfomi
