Šta je kalprotektin i koja je njegova uloga?
Kalprotektin predstavlja jednu vrstu proteina, koji seoslobađa iz unutrašnjosti (tačnije iz citoplazme) zapaljenskih ćelija, a pre svega su u pitanju leukociti i neutrofilni granulociti. Zapaljenske ćelije se nakupljaju lokalno tj na mestu zapaljenskog procesa, i iz njih se pod dejstvom infektivnih agenasa ili drugih aktivatora zapaljenja, oslobađa pomenuti protein.
Fekalni kalprotektin, se određuje u uzorku stolice (fekalnom uzorku) pacijenta, i jedna je od najznačajnijih metoda za neinvazivno postavljanje dijagnoze oboljenja iz grupe inflamatornih crevnih bolesti, malignih oboljenja digestivnog trakta (posebno kada je u pitanju kolorektalni karcinom), crevnih parazitoza. Bitno je napomenuti, da pacijenti sa sindromom iritabilnog kolona ili takozvanim „nervoznim crevima“ uvek imaju normalne vrednosti fekalnog kalprotektina u uzorku stolice.
Od svih pomenutih oboljenja, određivanje vrednosti kalprotektina u stolici, ima nesumnjivo najveći značaj u dijagnozi, ali i međusobnom razlikovanju, dve veoma česte i teške zapaljenske bolesti creva – Kronove bolesti i Ulceroznog kolitisa.
Fekalni kalprotektin, takođe ima značajnu ulogu u praćenju terapijskih efekata primenjenih kod lečenja crevnih infekcija i zapaljenskih oboljenja, a time predstavlja i veoma bitan, ali i validan prognostički faktor.
Veoma je važno napomenuti da kalprotektin test ima i veoma visoku senzitivnost i specifičnost rezultata. Senzitivnost kalprotektin testa se procenjuje na približno 85% (senzitivnost tj osetljivost, znači da je test pozitivan kod većine obolelih od bolesti koja se datom metodom ispituje), dok je specifičnost metode skoro 95% (specifičnost nekog testa, po definiciji predstavlja sposobnost testa da zdrave osobe iz populacije označi kao negativne).
Kako se određuje fekalni kalprotektin i koje su njegove normalne vrednosti?
Za određivanje vrednosti fekalnog kalprotektina, najpre je potreban uzorak fecesa, veličine „ zrna graška“, i po mogućstvu uzet od prve jutarnje stolice. Uzorak za analizu, se uzima pomoću specijalne kašičice i zatim se obavezno stavlja u sterilnu posudu koja se kupuje u apoteci.
Metoda kojom se određuje referentna tj normalna vrednost fekalnog kalprotektina, poznata je pod nazivom ELISA test, a predstavlja imunoenzimsku metodu koja je bazirana na reakciji antigen – antitelo (Ag-At reakciji).
Normalne ili referentne vrednosti fekalnog kalprotektin testa kod odraslih su
– za muškarce ≤ 50 µg/g stolice tj fekalnog uzorka, a za žene ≤ 30 µg/g fekalnog uzorka
Kada je fekalni kalprotektin povećanih vrednosti i kakvo značenje njegov porast ima?
Rezultat ELISA testa se dobija okvirno za oko 10 dana, i ukoliko su vrednosti fekalnog kalprotektina u uzorku stolice, veće od normalnih, to može da znači:
- Da je kalprotektin test stvarno pozitivan – što sa visokim procentom tačnosti ukazuje da pacijent ima neku od inflamatornih bolesti creva, maligno oboljenje završnog dela digestivnog trakta ili neku crevnu infekciju (obično bakterijsku infekciju ili neku parazitozu); tada se obično sprovodi neka od invazivnih dijagnostičkih metoda, kakva je na primer endoskopija, da bi se dijagnoza patološkog stanja na koje se sumnja, definitivno i sa sigurnošću potvrdila
- Da je kalprotektin test lažno pozitivan – zbog oštećenja ćelija crevne sluznice lekovima iz grupe nesteroidnih antireumatika (NSAIL), koji ukoliko se dugo upotrebljavaju, nose veliki rizik od nastanka krvarenja u digestivnom traktu, pomenutog oštećenja ćelija i oslobađanja povećane količine fekalnog kalprotektina
Koje se vrednosti fekalnog kalprotektina smatraju povišenim?
Ukoliko su vrednosti fekalnog kalprotektina u uzorku stolice između 30 – 70 µ/g – najbolje je ponoviti ELISA test, zbog moguće greške ili lažno pozitivnog rezultata.
Ako je vrednost fekalnog kalprotektina ≥ 70 µg/g uzorka stolice, a ≤ 200 µg/g fekalnog uzorka, odnosno nalazi se negde između ove dve vrednosti, najverovatnije je u pitanju – hronična upotreba nesteroidnih antiinflamatornih lekova; neko crevno oboljenje organskog porekla (kolitis, divertikulitis, enteritis) ili inflamatorna bolest creva u stadijumu mirovanja (tj u fazi remisije).
Kada je vrednost fekalnog kalprotektina u uzorku stolice ≥ 200 µg/g, tada se skoro sigurno može potvrditi, prisustvo aktivne forme neke inflamatorne bolesti creva, a u prvom redu Chronove bolesti i/ili Ulceroznog kolitisa.
Inflamatorne bolesti creva kod dece i odraslih
Oboljenja iz grupe takozvanih IBD tj inflamatornih crevnih bolesti, dosta su česta pojava, kako kod odraslih tako i kod dece.
Postoji čitav niz inflamatornih oboljenja sistema za varenje, ali su sa aspekta težine kliničke slike i terapijskih mogućnosti i prognoze uopšte, najznačajnije već pomenute dve bolesti – Kronova bolest (Morbus Chron) i Ulcerozni kolitis, koje će u nastavku teksta biti detaljnije opisane.
Kronova bolest (Morbus Chron)
Kronova bolest spada u grupu zapaljenskih crevnih bolesti, hroničnog i progresivnog toka, a odlikuje se periodima remisije i egzacerbacije, koji su različitog trajanja. Smenjivanje perioda mirovanja bolesti (remisije) sa periodima ponovne pojave tegoba (egzacerbacija), jedna je od glavnih odlika hroniciteta ovog oboljenja.
Iako Kronova bolest može da zahvati bilo koji deo digestivne cevi (od usne duplje do rektuma), najčešće su zapaljenskim promenama pogođeni terminalni deo ileuma (terminalni ileitis) i ascedentni tj ushodni deo debelog creva (kolitis).
Iako se Kronova bolest može javiti u bilo kom uzrastu, najčešće se ispoljava u periodu između 15. i 35. godine života, a potencijalni uzročni faktoti su – nasleđe (genetski faktori); infektivni uzročnici (pre svega virusi i bakterije); imunološki faktori (poremećaji imunskog sistema, stvaranje auto-At); pušenje, alkoholizam, nepravilna ishrana i upotreba kontraceptivnih sredstava.
Kako se ispoljava Kronova bolest?
U morfološkom smislu, kod Kronove bolesti, postoje takozvane „lezije na preskok“ tj segmentne lezije creva, jer tanko i debelo crevo kod ove bolesti nikada nisu pogođeni celom svojom dužinom, već uvek i samo u delovima (postoje zahvaćeni delovi creva koji su različite dužine, a između kojih se nalaze delovi normalnog tj „zdravog“ creva).
Zid creva je kod Kronove bolesti, celom svojom debljinom (od sluznice, preko mišićnog sloja pa do seroze) zahvaćen zapaljenjem, koje dovodi do njegovo izrazitog zadebljanja, a prvenstveno zbog nakupljanja zapaljenskih ćelija i „bujanja“ vezivnog tkiva (takozvani proces fibroze) u crevnom zidu.
Lumen creva (crevna šupljina) je zbog zadebljanja zida ali i otoka crevne sluznice, kod Kronove bolesti značajno sužen, a takođe postoje brojne lezije unutar creva, a u smislu površnijih ili dubljih ulceracija, pa sluznica creva kod ove bolesti ima karakterističan, takozvani „kaldrmast“ izgled.
Ukoliko su ulceracije u crevnoj sluznici previše duboke, a sa napredovanjem oboljenja činjenično postaju sve dublje, one mogu da „probiju“ crevni zid i da dovedu do širenja zapaljenskog procesa u okolinu. Navedene komplikacije, koje su posledica penetriranja ulceracija kroz zid creva (tj proširene zapaljenske promene), mogu da se ispolje u vidu formiranja gnojnih kolekcija (apscesa) ili pak stvaranja fistuloznih kanala između susednih delova creva, ali i između creva i drugih organa (mokraćne bešike, vagine, spoljne sredine).
Klinička slika Kronove bolesti
Među najčešće kliničke simptome Kronove bolesti spadaju:
- Prolivaste stolice ili dijareja – koje su posledica neadekvatne apsorpcije hranljivih materija preko inflamiranih delova crevne sluznice; iako stolice mogu biti sa primesama krvi, to se obično ne dešava, sve dok ne dođe do nastanka velikih i dubokih ulceracija u crevnom zidu
- Mučnina i povraćanje – posebno ukoliko je zapaljenjem zahvaćen terminalni ileum
- Bolovi u stomaku – koji su veoma izraženi i koji se sreću kod preko 75% pacijenata
- Opšti simptomi – povišena telesna temperatura, malaksalost, umor
- Gubitak apetita i gubitak telesne mase zbog malapsorpcije
- Prekomeran gubitak tečnosti (putem učestalih prolivastih stolica) i posledična pojava
- hipovolemije, dehidracije, pada arterijskog krvnog pritiska i hipovolemijskog šoka
Komplikacije Kronove bolesti
Kako je Kronova bolest hroničnog toka, i spada u grupu veoma teških oboljenja, potencijalne komlikacije su veoma česte i nekada jako teške i opasne po sam život pacijenta.
Među najčešće komlikacije Kronove bolesti se ubrajaju – masna stolica (steatoreja); anoreksija; anemija zbog nedostatka vitamina B12 i folne kiseline; opstrukcija lumena creva i nastanak mehaničkog ileusa; stvaranje fistula između crevnih vijuga i/ili sa susednim organima; stvaranje apscesa koji se prazne preko vagine ili mokraćne bešike; perforacija zida creva i moguć nastanak malignog tumora tj karcinoma debelog creva.
Dijagnostikovanje Kronove bolesti
Pored pomenutog i neinvazivnog kalprotektinskog testa, u dijagnostici Kronove bolesti su značajni i:
– Rtg pregled creva sa barijumskim kontrastom – gde su od velike važnosti dva znaka – Stierlinov znak, koji predstavlja defekt u punjenju kontrastom jednog segmenta creva, i koji nije patognomoničan za Kronovu bolest tj može da nastane i kod nekog drugog oboljenja; i Kantorov znak vrpce koji je patognomoničan tj javlja se samo kod Kronove bolesti, a predstavlja trakasto suženje lumena creva zbog fibroze crevnog zida
– endoskopija (kolonoskopija) kao invazivna dijagnostička procedura
– i laboratorijske analize krvi i urina, gde je od značaja određivanje medijatora akutne faze zapaljenja (sedimentacija eritrocita, C-reaktivni protein)
Lečenje i prognoza Kronove bolesti
Terapijski pristup Kronovoj bolesti može da bude medikamentni, nutritivni i hirurški.
Medikamentna terapija Kronove bolesti – podrazumeva primenu kortikosteroida, aminosalicilata i imunosupresiva (ciklosporin, azatioprin).
Nutritivni pristup u lečenju Kronove bolesti – podrazumeva ishranu koja je bogata proteinima i kalorijama; iz ishrane se obavezno izbacuje mleko i hrana bogata biljnim vlaknima.
Hirurški pristup u terapiji Kronove bolesti – kod svih pacijenata, hirurški tretman se sprovodi najmanje jednom u toku trajanja bolesti, a najčešće zbog korekcije: suženja ili potpune opstrukcije crevnog lumena; fistula i apscesa; perforacija crevnog zida i toksičnog proširenja debelog creva ili pak, zbog uklanjanja karcinoma kolona.
Prognoza Kronove bolesti, uprkos primenjenoj terapiji i ranoj dijagnostici, i dalje nije dovoljno dobra, jer pacijenti koji obole od ove inflamatorne crevne bolesti, obično žive dva puta kraće u odnosu na zdrave osobe.
Ulcerozni kolitis
Drugo po učestalosti oboljenje iz grupe hroničnih zapaljenskih bolesti creva je Ulcerozni kolitis, koji kako mu samo ime i kaže, zahvata samo debelo crevo (i to rektum u preko 95% slučajeva).
Ulcerozni kolitis može da nastane u bilo kom uzrastu, ali je najčešći u mlađem i srednjem životnom dobu (od 15. – 35. godine života), a uzročni faktori se bitno ne razlikuju od onih koji dovode i do nastanka Kronove bolesti – genetska predispozicija; infekcije; poremećaji imuniteta; pušenje, alkohol i nepravilna ishrana.
Kod Ulceroznog kolitisa je bitna činjenica, da zapaljenski proces nikada ne zahvata celu debljinu zida kolona, ali da je zato njegova sluznica difuzno i podjednako zahvaćena promenama (hiperemična i otečena), i da kod ove bolesti nema segmentiranosti lezija tj nema „lezija na preskok“.
Zapaljenje kod Ulceroznog kolitisa, praktično nikada ne ide „dublje“ od submukoznog sloja (sloj ispod sluznice kolona), a ukoliko se to ipak dogodi, znak je teškog i fulminantnog oblika bolesti, koje karakteriše zahvatanje cele debljine zida i mogućnost perforacije – stanje koje se u stručnoj literaturi naziva „toksični megakolon“.
Klinička slika Ulceroznog kolitisa
- Dijareja ili proliv – glavna je klinička manifestacija kod Ulceroznog kolitisa; česte su krvavo-sluzave prolivaste stolice, koje nekada mogu da sadrže i primese gnoja; broj stolica može da bude veoma veliki i da iznosi oko 20-30 proliva dnevno
- Izraziti bolovi i grčevi (crevne kolike) u stomaku
- „Lažni pozivi“ na pražnjenje creva – pacijenti više puta u toku dana imaju osećaj da moraju da obave defekaciju, ali se vrlo često radi o lažnoj uzbuni; ovaj simptom je veoma alarmantan, jer se veoma često javlja i kod kolorektalnog karcinoma, pa je potrebna dobra i detaljna dijagnostika obe bolesti, da ne bi došlo do zabune
- Opšti simptomi – subfebrilne temperature, malaksalost i opšta slabost organizma
- Gubitak apetita i izrazito mršavljenje
- Veliki gubitak tečnosti i elektrolita putem učestalih proliva – mogućnost nastanka dehidracije i šoknog stanja
Kod oko 15% pacijenata sa Ulceroznim kolitisom, može da se javi pomenuti težak tj fulminantni oblik bolesti, poznatiji kao „toksični megakolon“, a koji se ispoljava dosta težim kliničkim manifestacijama: teškim krvavim prolivima; teškim sistemskim poremećajima u organizmu; visokom temperaturom i groznicom; gubitkom telesne mase i anoreksijom, teškom hipovolemijom i dehidracijom; tahikardijom i padom krvnog pritiska; i mogućom perforacijom zida creva sa širenjem zapaljenja i nastankom septičkog šoka i letalnog ishoda.
Metode za dijagnostikovanje Ulceroznog kolitisa
Kao i kod Kronove bolesti, kalprotektinski test je jedna od najboljih i najpouzdanijih dijagnostičkih metoda, kojom se na neinvazivan način, može dokazati i postojanje Ulceroznog kolitisa.
Rentgenska dijagnostika kod Ulceroznog kolitisa, obuhvata nekoliko metoda – rektosigmoidoskopiju; kolonoskopiju; nativni snimak abdomena (bez kontrasta) i irigografiju sa dvojnim kontrastom.
Laboratorijska dijagnostika kod Ulceroznog kolitisa podrazumeva – biohemijske analize krvi i urina; hemokulturu i koprokulturu (pregled stolice). U laboratorijskim nalazima se tipično viđaju anemija, povišena sedimentacija eritrocita, povečan broj leukocita i trombocita.
Lečenje Ulceroznog kolitisa
Terapija Ulceroznog kolitisa može da bude medikamentna i hirurška, a koji će se pristup primeniti zavisi od konkretnog stadijuma oboljenja tj uznapredovalosti zapaljenskog procesa.
Medikamentno lečenje Ulceroznog kolitisa, podrazumeva primenu kortikosteroidnih preparata (per os ili intravenski), aminosalicilata (u blažim oblicima oboljenja) i imunosupresivnih lekova (kod hronične aktivne bolesti, za održavanje oboljenja u fazi mirovanja tj u remisiji).
Hirurško lečenje Ulceroznog kolitisa naziva se kolektomija, a primenjuje se kod strogo utvrđenih indikacija – masivna krvarenja; toksični megakolon; perforacija zida creva i bolest koja ne reaguje ni na jedan prethodni medikamentni pristup.
Neki stručnjaci smatraju, da svaki Ulcerozni kolitis koji traje duže od 10 godina, treba „rešiti“ radikalnom hirurgijom, koja podrazumeva kompletnu proktokolektomiju i ugradnju ileostome (putem koje se creva nakon operacije prazne).